如果买了保险当出险想要赔偿时却遭遇保险公司拒赔确实是一个悲催的事情,到底保险公司可以拒赔吗?答案是肯定的,如果属于保险责任免除的情况保险公司是可以拒赔的,但是也有些情况保险公司可以赔,但是会找出一大堆理由来,拒绝赔付保险金。如果遭遇了保险公司拒赔该怎么办呢?
1、未如实履行告知义务,保险公司拒赔
根据法律的规定,投保人在投保时有如实告知义务,新《保险法》实施后,增加了一条“不可抗辩条款”(A16),具体表述为:“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭,且自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”
如果因为类似的原因被保险公司拒赔,消费者一定要心里有数,自己具体到底是什么情况,能否用这新《保险法》第十六条来反驳保险公司的拒赔理由。
2、保险事故与投保险种不对应,保险公司拒赔
买什么样的保险,承担什么样的责任。比如,寿险可以保疾病身故,也可以保意外身故;意外险则只能保障意外身故或意外残疾,最多有附加的意外医疗。
有时候,被保险人遭遇的某一件事故,到底是否属于自己投保险种里的保险利益之一,保险公司与消费者会有争议,双方可能会有不同的观点。此时,投保方当然要争取有利于自己的说法。
3、保险除外责任,保险公司拒赔
如果保险事故被列在保险合同的“责任免除”,不仅仅是车险,寿险、家庭财产险以及其他责任保险中都有“免责条款”。不同险种在此条表述中会有一定差别。比如,健康医疗险中通常将罹患艾滋病(AIDS)列为除外责任,将战争、核武器等导致的事故列为除外责任。家财险中通常把地震列为除外责任。车险中通常把无证、非法证件驾驶、酒后驾驶等情况下发生的事故列入除外责任。
保险合同中都会有免责条款,明确列明不赔付的项目,投保人一定要仔细阅读,避免日后出现争议。当然,如果发现保险条款中本身写法有问题,也可以提起辩论,先讨论这份保险合同是否合理、有效。
4、“观察期”免责,保险公司拒赔
健康保险常有免责期(或曰观察期、等待期)的规定,指的是保险合同在生效的指定时期内,即使发生保险事故,保险人也不能获得保险赔偿。不同的产品责任观察期也不相同,如短期医疗险的观察期一般为30天,重大疾病的观察期一般为90天、180天或者1年。但免责期一般只在第一次投保时才设立,第二年开始在同一保险公司续保则不存在免责期了。
5、代签名,保险公司拒赔
新《保险法》对于被保险人是否要在保单上书面签名,有了新的表述,具体为第三十四条“以死亡为给付保险金条件的合同,未经被保险人同意并认可保险金额的,合同无效”。
为了保护自己的利益,无论是亲人之间互相投保,还是公司老板给员工买保险,我们建议最好都能亲笔签名。如果以前购买的保险有“代签名”的问题,投保人最好马上与保险公司联系,进行被保险人补签名或签名变更的手续。
6、非近因,保险公司拒赔
有时保险事故发生的原因有两个甚至三个,这时保险公司会以非近因的理由拒绝赔偿。对保险受益人来说,不能因为保险公司一纸拒赔通知书就“认命”,而要想想意外事故和死亡结果之间是否存在关联性,意外事故不是死亡的近因,会不会是死亡的诱因呢?如果认为是的,那就要有理有据地争取权益,哪怕最后只得到30%的赔偿,这种努力也是值得的。
7、未及时报案,保险公司拒赔
我国《保险法》第二十一条规定:“投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担赔偿责任。”
8、未按期缴纳保险费,保险公司拒赔
保单中止并不等于保单终止,还是有“复活”的可能。只要投保人重新足额缴纳保费,被中止的保单就能复效,且不需要经过繁琐的审核过程,保障就能恢复。人身险保单2年内都可以复效,超过2年不缴纳保费的,保险人有权终止保单。
9、未提供必要材料,保险公司拒赔
保险事故发生后,要得到保险公司理赔,投保人、被保险人或者受益人应当提供与确认保险事故性质、原因、损失程度等有关的证明和资料,这对保险公司核赔工作会起到关键作用。不同险种、不同保险公司、不同风险事故所需要提供的有关证明和资料并不相同。
10、弄虚作假,保险公司拒赔
在保险过程中,为了让保险公司切实履行赔偿责任,大家应遵守相应的“游戏规则”,以最大诚信原则出发,这样才能堵上保险公司拒赔的“嘴巴”。
11、理赔超过时效,保险公司拒赔
关于保险理赔时效,新《保险法》的具体表述为:人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人,向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
12、客户自身扩大的损失,保险公司拒赔
这个一般发生在车险方面,车出险之后有些车子会直接自己处理,导致损失扩大。
专业人士提醒,如果遇到会影响其他配件使用的情况时,千万不要自己处理,宁可要求保险公司派车过来施救,否则,由自己操作所造成的扩大损失部分,保险公司不予理赔,因为车险条款的保障对象是处于安全运行状态的汽车。
车子发生事故后,在保险公司人员还没到达时,车主可以自己拍张照。车主自行拍摄的照片也能给保险公司处理理赔案件提供有利的帮助,可为后期理赔减少许多麻烦。
13、自杀免责,保险公司拒赔
新《保险法》对于“自杀”,已经明确增加了一条细致的新规定,以被保险人死亡为给付保险金条件的合同,自合同成立或者合同效力恢复之日起二年内,被保险人自杀的,保险人不承担给付保险金的责任,“但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外”。
但是对于有关限制民事行为能力人(包括10周岁至18周岁之间的未成年人和间歇性精神病人)两年内自杀是否适用免责条款,目前尚无定论。只能请家长以及孩子,还有精神病患者,珍惜证明。
14、保障过期,保险公司拒赔
保险都是有保障期限的,如果保障过期了,但是治疗是需要长期的,很有可能保险公司会拒赔。
如果被保险人要接受一个比较长期的治疗,但是保险要过期,或者将会超过约定的保障期限,那么不如和保险公司讲明这一点,大家约定结算方式,将来的某一笔医疗费用算在当期责任里,将来可以赔付。或者提早将药品等开出来,以便获得理赔。