等待期内就诊等待期后确诊癌症等于等待期内出险?理赔帮

2018年12月,薛雯(化名)为自己投保了一份重大疾病保险,基本保额20万。

保险合同第2.3条“保险责任”中载明,自本合同生效(或最后复效)之日起180天内被保险人发生下列情形之一的:

(一)本合同约定的'轻症重疾(详见本条款3.2)'重大疾病(详见本条款3.4)或身故;

2019年4月(等待期内),薛雯经医院CT检查发现:两侧咽旁间隙、两侧颈动脉旁多发肿大淋巴结。

后于同年6月(等待期后)经穿刺确诊为“左侧鼻咽鳞状细胞癌(T2N2M0,III期)”“双侧颈部多发淋巴结转移癌”。

(理赔决定通知书)

2023年1月,经法院审理判决保险公司应赔付薛雯保险金20万元。保险公司不服一审判决提起上诉,二审维持原判!

被告保险公司辩称

(一)等待期条款不属于免责条款,被保险人已通过签单确认的方式确认其已读并理解条款内容,知晓本人的权利义务,确认对投保单和保单全部内容的理解与认可。

法院判决要旨

(一)“等待期”的内容免除或者减轻了保险公司的责任,应属“免除保险人责任的条款”,但保险公司将该内容列入“保险责任”条款内,而未列入免责条款,存在刻意规避投保人的情形。

其次,法律规定的保险人对免责条款的说明义务,是指对免责条款的概念、内容以及法律后果向投保人作出常人能够理解的解释说明。但保险公司提供的证据不足以证明其已就案涉保险合同的有关免责条款尽到明确说明义务,尤其未对“等待期”的概念、内容以及法律后果进行解释说明,因此,关于“等待期”的条款不产生效力。

(判决结果)

等待期条款的性质认定在司法实践中其实还存在争议,有的认为等待期条款应当被认定为免责条款。

因为免责条款,不仅指明确载明不负赔偿责任和给付保险金范围的条款,还包括其他散见在保险单中的部分免除保险人责任的条款。

我们要从条款内容的实质进行分析,认定条款内容是否的确减轻或者免除了保险人承担保险责任的义务,限制或剥夺了被保险人获得赔偿的权利。同时也要避免机械地从形式上根据条款所在段落来判断其性质,因为免责条款可以出现在保险条款的任意章节或附件中,如果仅从其所在段落进行判决,将使保险人利用其优势地位将本该属于免责条款的内容规定在“责任免除”以外的其他章节来逃避承担保险责任。

回归到案件本身,本案等待期条款约定,在位置上虽处于保险责任章节,但其实质内容是免除或者减轻了保险公司的责任的,所以应当根据保险法司法解释二第九条的约定认定为免除保险人责任的条款。

保险法司法解释二第九条规定:保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

除了本期案件涉及的等待期条款外,保险合同中还存在着许多隐性免责条款。要对这些条款进行评估,需要从实质内容、法律规定、合理性以及语言表达等多个角度进行综合考虑。只有全面评估了这些方面,才能确定条款的性质以及它们是否具有法律效力和合理性。

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THE END
1.保险的等待期是啥意思?保险等待期也是称为免责期或者是观察期,投保保险后会有一段等待期,如果在这个等待期内发生了保险事故,受益人无法获得保险公司的赔偿。 不同的险种规定的等待期不同,通常购买重疾险或者寿险的等待期是90天或180天,大部分医疗险的等待期是30天,而意外险是没有等待期的。保险公司设置等待期是为了防止带病投保,规避...https://m.csai.cn/wenda/972607.html
2.保险的等待期是啥意思保险等待期是指保险合同在生效的指定时期内,即使发生保险事故,受益人也不能获得保险赔偿,这段时期称为等待期。设置等待期的目的是为了防止投保人明知道将发生保险事故,而马上投保以获得的行为。 一般情况下,重大疾病保险的等待期为90-180天,医疗险的等待期为30天。等待期一般是从合同生效日或复效日算起,只适用于...https://m.cngold.org/insurance/zs8023063.html
1.等待期内发生疾病是否赔付?专家帮您细扣等待期定义看到这里,部分读者可能要开始较真了,两个类似的案件,竟然有两种不同的判决结果。这与每个地方的司法环境有关,也因为不同法官对于保险法律的认知不同。具体案件还需结合条款内容和事故经过具体分析处理要点。 当然关于等待期条款导致的理赔争议,监管也注意到了! https://maimai.cn/article/detail?fid=1816751196&efid=nvR0c7RYi3KcU3jJmUfwXQ
2.什么是保险等待期?什么是保险等待期? 保险等待期,又名观察期,是指保险合同在生效的指定时期内,即使发生保险事故,受益人也不能获得保险赔偿,这段时期称为等待期。设置等待期的目的是为了防止投保人明知道将发生保险事故,而马上投保以获得的行为。 一般情况下,重大疾病保险的等待期为90-180天,医疗险的等待期为30天。等待期一般是从...https://www.cntaiping.com/service/78276.html
3.关于重大疾病保险的等待期,以下说法正确的是()①等待期的设置是...被保险人罹患重大疾病一定时间才可获得保险金给付,这段时间为生存期。 真诚赞赏,手留余香 小额打赏 169人已赞赏相似试题 (单选题) 关于重大疾病保险的等待期,以下说法正确的是() ①等待期的设置是为了防止带病投保 ②等待期通常设为90天或180天 ③自保单生效之日起,在等待期内被保险人罹患重大疾病,保险公司...https://www.examk.com/p/350412601.html
4.新乡市人民政府关于进一步完善城镇职工基本医疗保险制度有关问题...(一)对于新投保人员、连续中断缴费在90日以上(含90日)的参保职工、从欠费单位调入未欠费单位的参保职工,设置医疗等待期。其自参保缴费或重新参保缴费次日起180日内(含180日),只能使用个人账户资金,180日后方可享受社会统筹基金支付的医疗保险待遇。 (二)停止领取失业保险金的人员自停止领取失业保险金日起30日内(含30...https://www.htu.edu.cn/rsc/2016/0411/c1614a31461/page.htm
5.医疗保险的等待期为多少天医疗保险的等待期为多少天 依据我国相关法律的规定,疾病保险、医疗保险、护理保险产品的等待期不得超过180天,具体期限是多少在保险合同中约定。 《中华人民共和国健康保险管理办法》 第二十七条 疾病保险、医疗保险、护理保险产品的等待期不得超过180天。 第三十九条 保险公司销售健康保险产品,应当以书面或者口头等形式...https://www.66law.cn/laws/1061477.aspx
6.人身保险合同复效等待期条款效力的认定人身保险合同复效等待期条款效力的认定 【案情】 2018年10月,张某与某保险公司签订重大疾病保险合同,约定:每年10月11日交费;投保人未按期交付保险费的,合同效力中止;在合同效力中止之日起二年内,投保人可填写复效申请书,申请恢复合同效力;经双方协商并达成协议,自投保人补交所欠的保险费及利息、借款及利息的次日起...https://www.chinacourt.org/article/detail/2024/06/id/8002634.shtml
7.保险中什么叫等待期保险等待期,又叫观察期或免责期,为了防止有的人病了才买保险,等待期内生病,保险公司不承担责任。意外险:无等待期,但要注意生效日期,有的投保后3天、7天生效,生效了才赔。重疾险和寿险:一般等待期90-180天;根据保险公司的保险合同规定,免责等待期,一年期住院健康险为30天,重疾险为90天。值得注意的是,不同保...https://m.shenlanbao.com/he/320440
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