等待期内就诊等待期后确诊癌症等于等待期内出险?理赔帮

2018年12月,薛雯(化名)为自己投保了一份重大疾病保险,基本保额20万。

保险合同第2.3条“保险责任”中载明,自本合同生效(或最后复效)之日起180天内被保险人发生下列情形之一的:

(一)本合同约定的'轻症重疾(详见本条款3.2)'重大疾病(详见本条款3.4)或身故;

2019年4月(等待期内),薛雯经医院CT检查发现:两侧咽旁间隙、两侧颈动脉旁多发肿大淋巴结。

后于同年6月(等待期后)经穿刺确诊为“左侧鼻咽鳞状细胞癌(T2N2M0,III期)”“双侧颈部多发淋巴结转移癌”。

(理赔决定通知书)

2023年1月,经法院审理判决保险公司应赔付薛雯保险金20万元。保险公司不服一审判决提起上诉,二审维持原判!

被告保险公司辩称

(一)等待期条款不属于免责条款,被保险人已通过签单确认的方式确认其已读并理解条款内容,知晓本人的权利义务,确认对投保单和保单全部内容的理解与认可。

法院判决要旨

(一)“等待期”的内容免除或者减轻了保险公司的责任,应属“免除保险人责任的条款”,但保险公司将该内容列入“保险责任”条款内,而未列入免责条款,存在刻意规避投保人的情形。

其次,法律规定的保险人对免责条款的说明义务,是指对免责条款的概念、内容以及法律后果向投保人作出常人能够理解的解释说明。但保险公司提供的证据不足以证明其已就案涉保险合同的有关免责条款尽到明确说明义务,尤其未对“等待期”的概念、内容以及法律后果进行解释说明,因此,关于“等待期”的条款不产生效力。

(判决结果)

等待期条款的性质认定在司法实践中其实还存在争议,有的认为等待期条款应当被认定为免责条款。

因为免责条款,不仅指明确载明不负赔偿责任和给付保险金范围的条款,还包括其他散见在保险单中的部分免除保险人责任的条款。

我们要从条款内容的实质进行分析,认定条款内容是否的确减轻或者免除了保险人承担保险责任的义务,限制或剥夺了被保险人获得赔偿的权利。同时也要避免机械地从形式上根据条款所在段落来判断其性质,因为免责条款可以出现在保险条款的任意章节或附件中,如果仅从其所在段落进行判决,将使保险人利用其优势地位将本该属于免责条款的内容规定在“责任免除”以外的其他章节来逃避承担保险责任。

回归到案件本身,本案等待期条款约定,在位置上虽处于保险责任章节,但其实质内容是免除或者减轻了保险公司的责任的,所以应当根据保险法司法解释二第九条的约定认定为免除保险人责任的条款。

保险法司法解释二第九条规定:保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

除了本期案件涉及的等待期条款外,保险合同中还存在着许多隐性免责条款。要对这些条款进行评估,需要从实质内容、法律规定、合理性以及语言表达等多个角度进行综合考虑。只有全面评估了这些方面,才能确定条款的性质以及它们是否具有法律效力和合理性。

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THE END
1.注意保险条款的几个关键期当投保人收到保险合同后,在规定时间内,若不接受保险合同中的相关内容,可以撤回投保请求,退回全部保费。犹豫期一般为10-20天,但并不是每份保险产品都有,需仔细看合同条款,一般长险有,短险没有。 ?等待期: 又叫保险观察期,是指自被保险人获得被保资格之日起计算的一段时间,经过该段时间后,保险人才对被保险...http://zhuanti.hebnews.cn/2023-09/20/content_9072496.htm
2.以案说险:保险等待期是什么?保险产品一般都设置30天至120天不等的等待期,目的是防止投保人带病投保或者有目的性地投保。如果大家有切实需要,还是应该提前购买保险。https://www.cignacmb.com/study/2023031632837.html
3.投保后患癌索赔60万元遭拒?法院这么判没毛病!保险公司对此举证指出,两份保险合同等待期均为2019年3月3日起至2019年8月30日届满,而原告在2019年7月4日,也就是等待期内,经医院诊断出“两肺多发磨玻璃结节”等症状,属于等待期内发病。保险合同中写到,“‘发病’是指出现疾病前兆,或者异常的身体状况,或已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意,寻求检查、诊断...https://zmt-m.hljtv.com/news_details.html?id=300847
1.保险等待期有哪些作用?也就是说你等待期生病后,对保险合同及后续赔付不造成任何影响。主要有两种情形: 1)患了感冒、发烧、拉肚子等很快就能治愈的小病,直接去医院就诊即可,不会有任何影响。 2)患了子宫肌瘤、甲状腺结节等疾病,它们不属于保险责任范畴,只要在投保时你做过健康告知了,也不会影响理赔。 https://www.cpic.com.cn/c/2021-01-14/1616805.shtml
2.保险科普:保险合同里的等待期犹豫期宽限期是什么意思?保险合同里有很多“时间节点”,它影响的不单单是续保问题,还可能关系到生命的延续。 今天奶爸和大家聊聊保险合同上的等待期、犹豫期和宽限期。 一、保险合同里的等待期、犹豫期、宽限期是什么意思? 奶爸先来说说容易找到的等待期、犹豫期和宽限期。 https://www.naibabao.com/cms/show-42543.html
3....你必须要知道合同里所谓的“等待期”是什么客户购买健康险时,都会问我保险合同(保单)中的“等待期”怎么理解?具体又有什么是需要注意的? 什么是等待期? ?保险等待期,是指保险合同在生效的指定时期内,即使发生保险事故,受益人也不能获得保险赔偿,这段时期称为等待期。不同的保险公司不同的险种,会设置不同的等待期,如30天、90天、180天等。 https://blog.csdn.net/clema888/article/details/122591747
4.人身保险合同复效等待期条款效力的认定2018年10月,张某与某保险公司签订重大疾病保险合同,约定:每年10月11日交费;投保人未按期交付保险费的,合同效力中止;在合同效力中止之日起二年内,投保人可填写复效申请书,申请恢复合同效力;经双方协商并达成协议,自投保人补交所欠的保险费及利息、借款及利息的次日起,合同效力恢复;恶性肿瘤属于合同所指的重大疾病,被...https://www.chinacourt.org/article/detail/2024/06/id/8002634.shtml
5.保险中的“等待期”是什么保险百科通常人们在购买重大疾病保险,寿险,或者医疗险的时候,都会听到“等待期”这个保险名词,有的保险合同等待期是30天,有些甚至长达180天。那么,等待期究竟是什么,我们在选择保险的时候等待期是长一点对我们更有利呢还是短一点比较好?接下来都将为你一一解答。 https://www.dby.cn/detail-395.html
6.保险合同的各种“期”的解释六、中止期:合同中止期通常为两年,进入中止期的两年内如果投保人与保险公司达成续保协议并缴费成功,合同可以恢复效力,复效需要重新进行健康告知,并重新计算等待期。要注意的是如果中止期内身体发生了重大变化可能影响保险公司核保结果的,保险公司有权拒接复效。如果中止期的两年内都没有办理保单复效,则保险公司有权解除合...http://www.northnews.cn/p/2191033.html
7.法制盛邦律师说黄洁玲:人身保险合同纠纷案件中免责条款的识别...人身保险合同纠纷中,保险公司常见的拒赔理由是存在免责事由。保险合同文本中的免除责任条款是典型的免责条款,易于识别。非典型的、不易识别的免责条款包括几种:免赔额、免赔率、比例赔付的约定;保险条款对概念的定义缩小保险人承保范围、扩大保险人免责范围的;等待期等。 https://www.everwinlawyer.cn/lwzz_details/1644544359062913024.html
8.医疗保险的等待期为多少天依据我国相关法律的规定,疾病保险、医疗保险、护理保险产品的等待期不得超过180天,具体期限是多少在保险合同中约定。 《中华人民共和国健康保险管理办法》 第二十七条 疾病保险、医疗保险、护理保险产品的等待期不得超过180天。 第三十九条 保险公司销售健康保险产品,应当以书面或者口头等形式向投保人说明保险合同的内容...https://www.66law.cn/laws/1061477.aspx
9.保险合同中的“五期”之约——犹豫期等待期宽限期中止期和...四、中止期。当投保人超出宽限期仍未交纳保费,保险合同会进入中止期,中止期的时限为2年,且需要我们注意的是,当合同进入中止期后,保险公司不会对被保险人承担任何保险责任。 在合同中止期内,投保人可向保险公司申请恢复合同效力,但需要向保险公司重新告知被保险人的身体健康状况,在保险公司审核同意,并补缴所欠保费及...https://www.douban.com/note/733182148/
10.保险等待期三个月什么意思保险等待期什么意思 保险等待期,也称为观察期或免责期,是指保险合同生效后的一段时间,在这段时间内,如果被保险人发生保险事故,保险公司通常不会承担赔偿责任。等待期的设置是为了防止保险欺诈行为和道德风险,确保保险合同的公平性和合理性。不同的保险产品有不同的等待期设置,常见的等待期一般为几天至几个月不...https://www.shenlanbao.com/wenda/topics/382247
11.金融知识科普之一:保险合同中的“关键期”你知道吗?人们的风险意识越来越强,越来越多的人意识到应该给自己的未来加一份保障。然而,保险合同几十页,除了必看的保险责任、责任免除、投保须知外,你是否注意到以下几个“期”:犹豫期、等待期、宽限期、复效期、免赔期?泰康人寿保险有限责任公司湖南分公司给广大读者科普一下保险条款里的几个“关键期”。 https://www.zznews.gov.cn/news/2019/0925/324007.shtml
12.微普法保险等待期内发病,保险人可否拒赔?小张刚签完疾病险,体检中就查出了癌症,因在保险等待期内,保险公司选择不予理赔。接下来小张会怎样,我们一起来看…… 基本案情 2018年2月18日,张某和某保险公司签订保险合同,保险计划包括重大疾病保险B款和轻症疾病保险B款,张某签字后缴纳了首期保费,合同当日生效。 https://m.thepaper.cn/newsDetail_forward_15873461
13.等待期90天是什么意思?保险知识问答等待期90天是指用户在签订保险合同以后,在合同生效起,会有90天的等待期。90天之内发生任何事故,保险公司都不理赔。 不同的保险产品,等待期的时长都是不同的。短的话,可能只有30天、60天;而长的话,可能有180天,甚至长达360天。 保险等待期具体是指在保险合同生效后,保险公司规定的一段时间内,对于保险事故的...https://www.51credit.com/wenda/954027.html