为积极应对人口老龄化、就业形式多样化，适应人口流动和参保需求变化，持续巩固拓展全民参保成果，夯实基本医疗保险制度根基，近期，国务院办公厅印发了《关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（以下简称“指导意见”）。
问：《指导意见》出台后，职工医保个人账户家庭共济有什么新规定？
答：《指导意见》不仅延续了职工医保个人账户共济，还进一步优化了共济政策，放宽了共济范围。共济的范围扩大到了近亲属。职工医保个人账户可以用于本人近亲属缴纳居民医保参保费用。其中，近亲属是指《民法典》中规定的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。如果这些近亲属是参保人，在报销医疗费用时，可使用共济人的个人账户进行结算。
问：不少人说自己身体好，医保一年用不了一回，这次参保长效机制对于连续参加居民医保有哪些激励措施？
答：《指导意见》提出对连续参保缴费人员和基金零报销人员分别设置连续参保激励和基金零报销激励，同时对断缴人员再参保设置待遇等待期。在激励措施方面，有连续参保激励和基金零报销激励，对连续参加居民医保的参保人和基金零报销人员相应提高城乡居民大病保险最高支付限额。关于连续参保激励，是指自2025年起，连续参加居民医保满4年，之后每连续参保1年，可享受连续参保激励。如果中断参保，前期连续参保积累的年限自动清零，再参加居民医保时，年限需要重新计算。前期积累的奖励额度继续保留。关于基金零报销激励，是指自2025年起，参加居民医保的群众，如果当年没有使用过包括门诊、住院在内的所有医疗费用的医保基金报销，那么可以在下一年度适当提高城乡居民大病保险的最高支付限额。如果当年发生了大病保险报销并使用了奖励额度，那么前期积累的奖励额度就会被清零，下一年度重新开始计算零报销奖励额度。
问：有些人断保后，一生病就想再参保，参保长效机制对这类情况有哪些约束？
答：《指导意见》设置了“两个等待期”，即固定等待期和变动等待期。自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期参保或未连续参保的人员，设置参保后固定等待期3个月，其中未连续参保的，每多断保1年，在3个月的固定等待期基础上再增加1个月的变动等待期。考虑到参保人的实际情况，允许参保人通过缴费修复变动等待期，缴费参照当年参保地的个人缴费标准，每多缴纳1年的费用可以减少1个月的变动等待期。需要注意的是，连续断缴4年及以上的，修复以后的变动等待期不少于3个月，加上原有3个月的固定等待期，则仍需至少等待6个月。待遇等待期间不能享受医保报销。因此，为维护个人医保权益，建议每个人都积极按时参保缴费。其实，这项举措也是维护全体参保人的权益，如果都是生病之后再来缴费参保，那医保制度也将无法持续运行。
问：为什么专门设定居民医保非集中征缴期缴费和断缴人员的等待期？
答：医保制度设置待遇等待期是适应我国国情的需要。与很多国家的社会保险采取强制参保不同，我国居民医保当前还不是强制参保，设置等待期实际上是对所有参保人的保护。如果不采取必要的保护措施，就可能有部分人员选择性参保缴费，在健康时不参保不缴费不做贡献，在生病时参保缴费享受别人的贡献，这对其他参保群众来说是极不公平的。自感生病了再参保，用几百元的缴费，平均报销4437元，就意味着一个人一次住院就占了其他10多个人的便宜，严重损害全体参保人的权益。因此着眼制度长期可持续，需要对断缴人员和未按时参保人员设定待遇等待期，在等待期里发生的医疗费用，医保将不予报销。而且这一规定有广泛的实践基础，大多数的医保统筹地区已在居民医保制度实践中对断缴人员和没有在集中参保期缴费人员设置了待遇等待期。
问：为什么不允许断保后再参保修复固定待遇等待期？
答：如果可以修复固定待遇等待期，就相当于允许生病后再缴费，缴费后就可以马上享受待遇，这样就会增加选择性参保风险，让选择参保的群众利用对自身健康状况的信息优势，享受别人缴费对自己的贡献，这对绝大多数遵守规定、正常连续参保人员来说非常不公平。如果允许在彩票开奖后继续购买本期彩票，把一个不确定性的事情变成了确定性事件，那么先买者都成了付出者，而后买者全部都是受益者，显然这种模式是不可能运转下去的。如果大家都在彩票开奖后才买彩票，那必然中奖金额大幅低于投资金额，是一个铁定损失的事情。
如果不设置待遇等待期，就会越来越多的人选择在生病后才参保，花几百元的钱，报销上万元甚至几十万元的医保基金，最终损害的将是全体参保人的利益。
问：出台居民医保待遇等待期的政策后，2025年以前没参保的群众是否受影响？
答：不会受影响，待遇等待期政策是从2024年缴费参加2025年基本医保起开始执行，即使以前没参保，只要从2024年年底起每年都在集中征缴期参加居民医保，就不会有待遇等待期。如果原来正常参保，但是2024年年底集中征缴期没有参保缴费，那2025年就会有待遇等待期。所以，希望大家还是按时按规定参保。
问：《指导意见》对在常住地、学籍地和就业地参保有什么新规定？
达州市居民医保
热点问题一问一答
2025年城乡居民基本医疗保险参保缴费集中办理期为2024年9月1日至2025年2月28日。2025年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为400元，财政补助标准为670元。
问：居民医保有什么好处？
问：为什么居民医保缴费标准需要提高？
答：城乡居民基本医疗保险采取财政补助和个人缴费相结合的定额筹资模式，近年来，国家不断加大财政投入，同步提高个人缴费水平，动态调整筹资水平，优化筹资结构。目前居民医保筹资标准达到1070元（个人缴费400元、财政补助670元），财政补助占年度筹资的63%。居民医保筹资水平逐年调增既有稳步提高待遇水平的制度需要，也是应对医药技术快速进步，医药费用持续增长，居民医疗需求逐步释放带来的基金支出压力的客观需要。一是医疗费用在增长，根据国家医保局公布的数据显示，近年来医药费用年增幅在8%左右，2021年与2011年相比，全国次均住院费用由6632元上涨到11003元，十年间涨幅约66%；全国次均门诊费用由180元上涨到329元，涨幅约83%；全国人均就诊次数由4.7次提高到6.0次，增幅约28%。二是医保待遇水平在提高，随着经济社会发展，新医药、新技术广泛应用，目录等医保报销范围不断扩大，门诊待遇保障水平持续提高。若居民医保缴费不增加，还维持在原来的缴费水平，医保基金就会不可持续，新技术、新药品就无法纳入医保报销，群众就医就无法有效保障。只有在每年增加财政补贴的同时，适当提高居民缴费标准，才能有效支撑医保制度可持续发展。
今年个人缴费标准提高了20元，是自2016年以来，个人缴费增加幅度首次低于财政补助增加幅度。年度增幅5.3%，与2023年全国人均可支配收入增速6.1%相比，增幅明显下降。
问：每年增长的居民医保费都用在哪些方面？
答：近年来，居民医保待遇保障水平不断提高，每年增长的医保费全部用于提高参保居民医保待遇，居民缴纳的医保费是取之于民用之于民。一是扩大参保居民的医保目录报销范围。扩大医保目录就是增加医保可报销的药品、医疗服务项目、医用耗材的品种等。医保目录每年动态调整，随着医疗技术的快速进步，每年都把一些新药品、新技术、新耗材纳入医保目录范围，很多临床必需、价格昂贵的创新药可以报销了，更多罕见病药物也纳入了报销范围。过去医保目录内药品只有300种，现在医保目录内药品平均每年增加100多种，2023年达到3088种。二是提高参保居民的门诊待遇保障水平。新农合制度建立之初，主要是为了保大病住院支出的医疗费用，现在不断向门诊保障延伸。过去参保居民患有高血压、糖尿病，只有重症患者并达到门诊慢性病标准的才能医保报销，现在高血压、糖尿病轻症患者也可享受医保报销待遇。2023年，居民医保门诊待遇支出达到了1870.72亿元。三是提升参保居民的异地就医便捷性。过去参保居民离开本县（市、区）看病就医，需办理转诊转院手续并备案，否则医保无法报销。现在多数省份已放开了省内异地就医，跨省异地就医备案也越来越方便。
问：缴费到底是自愿，还是一定要参保缴费？
答：应该依法参保！根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第八十二条规定：“公民有依法参加基本医疗保险的权利和义务”。依法参保是您的义务，享受待遇是您的权利。“依法参保、覆盖全民”，这是党中央、国务院对人民群众健康和医疗保障工作的高度重视，也是为了减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。“没有健康的身体一切无从谈起”，建议您树立健康风险意识，转变观念，从自愿参保缴费到依法参保缴费进行改变。
问：如何看待“缴纳医保后没生病，吃亏了”等言论？
答：疾病的发生往往具有不确定性，面对突然到来的重大疾病，个人和家庭很难能独自承受高昂的救治费用。保险的实质是汇聚各方力量后，帮助不幸患重病的个人和家庭抵御大额医疗支出的风险。因此，参加医保就是“患病时有保障，无病时利他人”，应该是每个群众面对疾病风险不确定性时的理性选择。数据显示，平均每6个人中就有1个人一年住一次医院，居民生大病的概率并不低。因此，“缴纳医保后没生病，吃亏了”这种说法不对，而且从算账上来说也是不划算的。
问：有网民称，“年轻人身体好可以不参保，只给老人、孩子参保就行了”。该如何看待这个观点？
问：有群众认为居民医保只能住院，门诊不能用。如何看待这样的观点？
答：近年来随着筹资水平提高，我市不断完善居民医保待遇政策，门诊保障力度不断提升。一是建立了高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障机制。将“两病”报销比例提高到90%；优化认定流程，“两病”患者可在基层医疗机构享受“两病”申报、认定、购药“零等待”即时服务；为“两病”患者提供家庭医生签约服务。二是建立居民医保门诊费用统筹及支付机制。保障参保居民普通门诊医疗、一般诊疗（含挂号、诊查、注射输液、药事服务等）、零售药店购药，每人每年在规定限额内据实报销，门诊费用统筹金按比例支付，在定点医药机构发生的普通门诊医疗费用，实行单次结算，统筹金报销比例为70%。三是保障门诊特殊疾病参保人员的医疗需求。规范全市城乡居民基本医保，将诊断明确，主要依赖药物在门诊长期治疗的29种疾病纳入第一类门诊特殊疾病管理，符合医保支付范围的部分，年度限额内按60%报销；将病情稳定后，可在门诊治疗的20种疾病纳入第二类门诊特殊疾病管理，符合医保报销范围的部分，按住院医疗费用规定报销。
问：在达州市落户的新生儿参保有什么优惠政策吗？
答：根据《达州市人民政府办公室关于印发达州市支持生育促进人口均衡发展八条措施的通知》，2024年6月20日以后出生，并在达州市登记落户的新生儿，自出生之日起90天内参加本市城乡居民基本医疗保险的，出生当年度个人缴费由户籍地所在县（市、区）财政予以全额补助。
关于缴纳2025年度城乡居民基本医疗
保险费的倡议书
广大城乡居民：
我市2025年度城乡居民基本医疗保险费集中征缴工作已经开始，为切实维护群众参保权益，现将有关事项通告如下：
二、缴费标准
城乡居民参保筹资实行个人缴费和政府补助相结合的模式，标准为1070元，其中：个人缴费标准为400元，人均财政补助为670元。
三、缴费渠道
（一）银行代收。通过天府银行、农商银行、邮储银行、中国银行、中国农业银行、中国工商银行、中国建设银行等银行手机APP相应模块缴费，详询各银行服务热线。
（五）缴费人未能通过上述渠道正常办理缴费业务的，可到参保地主管税务机关办税服务厅现场缴费。
四、特殊群体资助
（一）特困人员、孤儿、重度残疾人个人缴费部分全额资助。
（二）低保对象、防止返贫监测对象个人缴费部分资助标准为300元/人/年，个人缴纳100元/人/年。
五、其他事项
（二）自2025年起，除新生儿等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员，设置参保后固定待遇等待期3个月；其中，未连续参保的，每多断保1年，原则上在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月。
达州市医保典型案例
案例一：
彭某某，13岁，家住大竹县东柳街道东城社区。上学是每个孩子都应该享有的权利，但对于患有血友病的彭某某来说，上学却成了一种奢望。他患血友病十余年，一直坚持使用“人凝血酶原复合物”治疗，每年医疗总费用在20余万元。2023年，彭某某对“人凝血酶原复合物”产生耐药，只能选择价格更高的“重组人凝血因子ⅦA”继续治疗。为了更好控制病情，今年彭某某还进行了静脉置管。因连续参保缴费，其住院治疗费报销比例提高了2%。2023年，彭某某产生医疗总费用88.44万元，基本医保报销18万元，大病保险报销44.55万元，医疗救助2万元，报销金额高达64.55万元；2024年截至4月，医疗总费用已达134.99万元，基本医保报销18万元，大病保险报销85.40万元，医疗救助2万元，报销金额高达105.4万元，报销比例达78.08%。切实降低了他的医疗费用负担。其父母表示：“孩子生病需要花一大笔钱，还好买了医保，简直是不幸中的万幸！”
案例二：
毕某某，66岁，家住渠县土溪镇平碾村。毕某某平常身体状态良好，很少生病。2023年，毕某某突然身体不适，其家人带到医院检查，被确诊肝细胞癌，治疗需要一笔高额费用。毕某某觉得自己年龄大，活不了多久，不想浪费钱，拒绝住院治疗，经医生及家人开导，其已缴纳2023年城乡居民医疗保险，报销后负担不了多少钱，毕某某才放心下来配合治疗。因连续参保缴费，其住院治疗费报销比例提高了2%。2023年，毕某某治疗产生医疗总费用达19.42万元，基本医保报销11.39万元，大病保险报销4.65万元，医疗救助1.77万元，个人仅负担1.61万元，报销比例高达91.7%。毕某某表示：“还好有医保，让我们这种贫困家庭能够治得起病，治得好病。”
案例三：
伍某某，48岁，家住达川区平滩乡水桐坝村。伍某某于2020年被诊断为晚期肺癌伴骨转移、脑转移，服用阿来替尼胶囊，2022年10月，复查发现肝部转移，且对阿来替尼已产生耐药性，医生建议服用洛拉替尼片，但每年需承担药费29万余元，伍某某因经济原因放弃使用。2023年初，洛拉替尼片成功入组国家谈判药品品种并纳入医保报销。纳入医保后，洛拉替尼片价格下降至1.58万元/盒。因连续参保缴费，其住院治疗费报销比例提高了2%。伍某某2023年产生医疗总费用18.96万元，基本医保报销10万元，大病保险报销5.7万元，医疗救助2.29万元，个人仅负担0.97万元，报销比例达94.88%。伍某某感叹道：“买医保真是太划算了，花小钱治大病！”
案例四：
杨某某，24岁，家住宣汉县桃花镇鼓石梁村。杨某某被诊断为慢性肾功能衰竭后，需长期住院进行透析治疗。因连续参保缴费，其住院治疗费报销比例提高了2%。2023年，其透析产生医疗总费用达5.2万元，基本医保报销3.3万元，大病保险报销0.9万元，医疗救助0.06万元，个人仅负担0.94万元，报销比例高达81.9%。在得知医保能为自己减轻如此大的负担后，杨某某激动地说：“我每年只需要缴纳几百元的医保费，看病就医时竟然能报销这么多！感谢党和政府！”
案例五：
曹某某，66岁，家住大竹县白塔街道幸福社区。曹某某患有高血压数余年，高血压及并发症不仅困扰着她的日常生活，长期的用药费用也给家庭带来了较重的负担。高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障政策出台前，曹某某每月自己承担的降压药费用在40元左右，因病情未达到申办门诊特殊疾病标准，无法享受医保报销。随着“两病”门诊用药保障政策和集采政策落地，2022年，当地社区卫生服务中心工作人员主动向其宣传了高血压患者的门诊用药报销政策，并帮助其进行了“两病”认定。经“两病”政策报销后，曹某某每月仅需自己承担降压药费用约3元左右。曹某某儿子表示：“现在我母亲每年买降压药可以报销90%，而且家庭医生经常来我家里测血压和普及知识，我母亲血压控制得非常稳定了，感谢医保局的好政策！”目前，达州市共有70.01万“两病”患者享受门诊用药保障待遇，2023年，医保基金支出7639.96万元。
案例六：
张某某，9岁，大竹县某小学学生，在2023年度集中缴费期未参加城乡居民医保，2023年6月，张某某身体不适到医院检查，被确诊为急性白血病，需立即进行住院治疗，但由于张某某父母在集中缴费期后才为其缴纳居民医保，按规定只能报销待遇享受等待期后发生的医疗费用，而张某某待遇享受等待期内发生的5万余元的住院费用，只能全额自己承担。张某某家长苦不堪言，肠子都悔青了。
案例七：
杨某某，15岁，家住开江县新宁镇淙城社区。2023年，杨某某因身体不适到医院就诊，被确诊为颅内恶性肿瘤、生殖细胞瘤等疾病，2023年，杨某某产生医疗总费用超过30余万元，但由于在2023年度集中缴费期内忘记缴纳医保，导致所有的医疗费用均无法报销，同时也不能享受大病保险和医疗救助，给家庭和生活造成了很大的负担。未参加医保的事实让杨某某父母体会了医疗无保障的痛楚，2024年城乡居民医保集中缴费期一开始，杨某某父母就为全家老小都缴纳了居民医保，让自己医疗有保障。杨某某父母感慨道：“大家千万别忘记参加医保，也真心感谢今年购买医保后报销了一大笔费用，解决了我们全家的实际困难。”
案例八：
陈某某，16岁，家住宣汉县土黄镇百堰社区。其父亲觉得他是青壮年，身体好，不会生病，抱着侥幸心理，在2024年城乡居民医保集中缴费期内未给孩子缴纳医保。2024年2月，陈某某因黄疸入院治疗，进行了胆总管结石手术，术后并发急性胰腺炎，在重症监护室治疗了一个多月。陈某某前期手术加上后续治疗至少需要花费40万元，但陈某某父亲在3月8日才为其缴纳2024年度城乡居民医保，按照政策规定，有3个月的待遇享受等待期，因此陈某某之前产生的医疗费用不能纳入基本医保报销，只能由自己承担。
案例九：
周某某，37岁，家住大竹县竹阳街道新家村。在2023年度集中缴费期未参加城乡居民医保，2023年7月，周某某因身体不适需要住院治疗时，才联系村干部缴纳城乡居民医保，但由于其在7月至10月产生的医疗费用19.08万元尚在待遇享受等待期内，这近20万元的医疗费用只能全部由自己承担。周某某欲哭无泪，说：“本来在集中缴费期内只用缴纳300多元就能医保报账，就因为心存侥幸没有缴医保，如今大量的费用都要我自己承担，真是太后悔了！”
案例十：
王某某，39岁，家住达川区杨柳街道叶家湾社区。2024年城乡居民医保集中缴费期间，街道工作人员多次动员其全家参保，但王某某认为自己年轻力壮，不会生病，也不愿参保。2024年2月18日，王某某突然发热、咳嗽，呼吸困难，症状进行性加重。到医院进行住院治疗，被诊断为“肺球孢子菌肺炎”。3月12日出院，医药总费用高达29.4万元。由于未参保，王某某的医疗费用只能自己全额承担，他本人及家人十分懊恼，后悔没有及时参保。
案例十一：
毕某某，42岁，家住渠县临巴镇临巴社区。毕某某平时身体健康，很少生病，但2023年10月，他突感身体不适，立即到医院检查，因肾功能衰竭、脓毒血症、肠梗阻在医院住院治疗，医疗总费用达12.59万元，但由于未参加城乡居民医保，所有费用都需要自己承担。毕某某表示：“2023年度集中缴费期间，我只替家中孩子和老人缴纳了医保，却没有给自己和妻子缴纳医保，如今作为家中顶梁柱，我生病产生的医疗费用却没法报销，真是太不划算了！”
案例十二：
李某某，52岁，家住通川区东岳镇三桥社区。李某某是一个勤劳的农民，平日里忙于农活和照顾家庭，一时疏忽大意，在2023年度集中缴费期内忘记缴纳医保。2023年10月，李某某到医院检查，被诊断出肝癌，需要立即住院治疗，此次住院产生医疗总费用15万余元，由于未购买医保，医疗费用全部由自己承担。生病后不仅断了收入，还向亲朋好友借钱治病，让本来不富裕的家庭陷入困境，李某某十分后悔。经过这次教训，2024年度集中缴费期通告一出，他便立即参保缴费了，还告诉家里人，以后再没钱也要把医保买了，这比买其它任何保险都好。