等待期内就诊等待期后确诊,重疾怎么赔? 等待期又称为免赔期,常见于健康保险,指在保险合同生效一段时间后,保险公司才承担相应的保险责任。比如重大疾病保险,会设置9... 

设置等待期的主要目的是控制风险,防范逆选择。意外的发生同被保险人的主观意愿无关,不存在逆选择,因此等待期将意外伤害所致保险事故排除在外。如重疾保险若因意外伤害导致罹患重疾,无等待期,保险公司正常赔付。

非因意外导致的重疾,等待期内不赔,那么如果在等待期内就诊,等待期后确诊,重疾会怎么赔呢?

1、案情介绍

被保险人投保一重疾险,生效日期2014年7月1日。合同约定等待期90天。

2014年9月9日因大便习惯改变就诊,内窥镜检查诊断为:1、结肠炎;2、结肠不完全梗阻。病理诊断为:横结肠粘膜组织少许,灶性腺体显示轻度增生,未查见癌组织(注:建议再次送检)。

2014年9月29日再次就诊,内窥镜诊断为结肠癌,病理诊断为:组织较小,少量区域细胞异型,考虑结肠腺癌(注:病人年龄较轻,建议会诊)。

2、是否为等待期内确诊疾病?

等待期若无特别约定,一般自生效日开始计算,生效日为当日零时,那结束日期便为最后一日的24时。

此案例,被保险人2014年9月29日确诊为结肠癌,为第91天,属于等待期后确诊重疾。

3、等待期后确诊重疾,重疾赔付吗?

等待期内就诊疾病,等待期后确诊重疾,重疾是否赔付?

小核保员的答案是看条款。

条款一:被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患本合同所定义的重大疾病,保险人按本合同保险金额向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金。

这里要强调一点,初次确诊并不是指在保险合同有效期间内的首次,而是被保险人出生以后的首次。比被保险人投保前5年肺癌治愈,投保后2年肺癌,那么后一次肺癌便不是初次确诊。

条款三:被保险人等待期后初次发生并经认可的医疗机构初次确诊患有本合同约定的重大疾病……

初次发生是指合同约定疾病的临床症状或体征,且该临床症状或体征足以引起注意并寻求医疗检查、诊断、治疗或护理。

根据条款三,保险公司认为结肠癌非等待期后初次发生,属于在等待期内便已发生结肠癌的临床症状或体征,不予赔付。

对于上述的案例,保险公司条款属于条款二描述方式,保险公司拒赔,客户不同意提起诉讼。法院判决,保险公司未能就等待期内就诊同等待期后确诊结肠癌之间的“导致”关系举证证明,保险公司应正常赔付。

4、总结

即便等待期内出现健康异常,是不是就和后期出现的约定疾病有关联性,保险公司也不能自己说了就算,那就更不必过度担心了!

THE END
1.等待期内体检出异常要告知吗?在保险中,等待期是一个重要的概念,它是指在投保后一段时间内,保险公司不承担某些风险的时间段。在等待期内,如果出现疾病或意外事故,保险公司可能会对理赔进行限制或拒绝。在等待期内,如果您的体检报告出现异常,我建议您立即将报告告知保险公司。这样做的目的是让保险公司了解您的健康状况,以便他们能够进行核保。核保...https://www.xyz.cn/toptag/dengdaiqineitijian-712630.html
1.等待期内发生疾病是否赔付?专家帮您细扣等待期定义许多买过保险的人都知道,人身保险是有等待期的。在等待期内出险,保险公司通常是不予理赔的。 不知道各位读者有没有留意过等待期的定义?小编查询了一下各家保险公司的等待期定义,针对于重疾险种基本上有两种描述。 ①在等待期内非意外原因发病或确诊患有合同约定的任意一种疾病,保险人按本合同的已交保险费给付重大...https://maimai.cn/article/detail?fid=1816751196&efid=nvR0c7RYi3KcU3jJmUfwXQ
2.醫保費用斷繳後如何再參保?(政策解讀·問答)政策解讀問:什麼是醫保待遇等待期?原先有沒有設置待遇等待期? 答:醫保待遇等待期是指參保人員因未按照政策規定及時參保繳費,導致無法立即享受醫保待遇,需要等待一段時間才能享受,這段時間即醫保待遇等待期。在醫保待遇等待期內發生的醫療費用無法報銷,需要參保人自己承擔。 http://big5.www.gov.cn/gate/big5/www.gov.cn/govweb/zhengce/202408/content_6969916.htm
3....被保险人在复效等待期发生“重大疾病”,保险公司拒赔咋办?、被保险人在某人寿保险公司投保了重大疾病保险,保险金额80000元,保险期间均为终身,交费年期均为终身;从本附加险合同生效(或最后复效)之日起90天内,被保险人因疾病发生下列情形之一的:(一)“重大疾病”;(二)因导致“重大疾病”的相关疾病就诊,保险公司不承担保险责任,本附加险合同终止,这90天的时间称为等待期...https://www.thepaper.cn/newsDetail_forward_29004222
4.等待期内接受医学检查或治疗,等待期后确诊重疾,保险是否赔付...A以自己为被保险人通过网络平台向保险公司投保重疾险,保险金额60万,等待期内A参加体检,体检结果为:右肺下叶外侧基底段磨玻璃小结节,建议进一步检查。A在保险期间内被确诊浸润性肺腺癌,A向保险公司申请理赔,保险公司以“属于等待期90天内接受医学检查或治疗,且延续至等待期后确诊本合同约定的保险事故”为由解除保险...https://m.66law.cn/lawyers/s2a07a060d5588_i1277485.aspx
5.等待期内确诊重疾险理赔在重疾险领域,被保险人除了经常被以未尽如实告知义务、不符合保险合同约定的重疾范畴等事由拒赔外,另一个常见的拒赔事由系在保险等待期内确诊,不给付保险金。 保险合同所设置的等待期条款通常规定了自合同生效之日起某个期间称为等待期,等待期内被保险人首次发病并经医院确诊为合同约定的“重大疾病”的,保险公司不...https://www.baoxianlipeiwang.com/renshenxian/167.html
6.等待期生病了,保险怎么办?等待期内确诊轻症或者重疾,保险公司不赔付。 但是也不会结束保险合同,和第(2)种情况类似,在做责任除外后,其他的轻症和重疾保障依然有效。 建议大家不要在等待期内主动检查身体,是为了防止可能影响理赔的情况发生。 但等待期内生病了,小白觉得该看病还是要看病的,因为保险而耽误了疾病治疗时机,和买保险的初衷反而是...https://www.talicai.com/post/656347
7.在重疾险的等待期内患上轻症能不能理赔?买过重疾险的人应该都知道,并不是说签完合同后,你就能享受保险福利的,必须等到等待期后才可以享受到保险权益,其实不只是重疾险,其他保险也是有等待期的。如果在等待期内患上重疾,保险公司是没有责任的,那么问题来了如果在等待期内患上轻症疾病,保险公司还会不会理赔呢? https://www.cpic.com.cn/c/2020-12-01/1612706.shtml
8.投保之后得了癌症,符合条件却不能理赔?什么情况下才会理赔?为防止骗保事件发生,投保之后会有一个等待期。意外险等待期时间最短,当天投保,第二天凌晨就生效了;医疗险等待期,30-90天;重疾和寿险等待期,3个月或半年。如果不是很紧急的情况,建议等待期之后去进行就医或体检。 6、未能及时支付保险费 买了保险,每年都需要按时缴费,如果来不及缴费的话,只要在宽限期内补上就...https://m.dby.cn/detail-112663.html
9.保险过了等待期是不是就会理赔保险公司设置等待期的目的和犹豫期是相反的,等待期的设置其实是保险公司规避风险的一种手段,为防止投保人在知道会保险事故后故意投保以获利,所以,健康类的保险像重疾险都会对保险规定等待期。一般来说,一年期的重疾险,在首次投保时有等待期,但从第二年开始进行正常续保的话,就没有等待期了。通常来说,重疾险的等待...https://m.shenlanbao.com/he/1437607
10.医疗险等待期是什么意思?医疗险等待期内查出疾病理赔吗?在保险条款之中,对于等待期的描述已经相当准确,给大家举个例子进行说明下: 条款中已经明确了等待期内,被保人罹患疾病身故、全残、重疾、少儿重疾、轻疾、以及等待期内罹患发生的疾病,延到等待期后确诊的,都一律不进行赔偿。任何险种都是如此。 医疗险等待期较短产品推荐 ...https://mip.vobao.com/news/1021201410632182081.shtml