截至2023年，我国商业健康险市场保费规模为9035亿元，较去年同期增长4.4%，已连续三年增速处于个位数区间；
人身险公司的重疾险新单保费在2018年达到1000亿峰值后，已连续5年出现下滑，2023年新单保费将进一步腰斩，预计仅剩200亿水平；
2023年，全行业医疗险规模保费预计将达到4300亿，占比或将首次超过重疾，成为健康险行业的第一大险种；
截至2023年前9月，互联网健康险保费规模约580亿元，同比增长9%，但与过往五年复合增速相比，互联网健康险增速已经大幅度趋缓；
预估2023年由流量投放带来的互联网健康险保费或已过半，呈现主导地位；
部分城市惠民保2022年的参保率同比出现10%～40%大幅度下降……后续发展需警惕死亡螺旋难题；
……
中国商业健康险市场在2011～2020年间迅速发展，规模保费持续增长，保费增速大幅高于其他人身险业务。基于强劲的发展态势，2020年原银保监会等13部委曾提出“力争2025年，商业健康保险市场规模超过2万亿元”的目标。
行至中程再检视，近三年在经济下行、渠道改革、产品竞争等内外部因素下，健康险市场已转入低速增长阶段，预计2023年全年健康险规模保费将接近9000亿元门槛。当行业风云渐缓，别忘了仔细聚焦其内部微妙细纹。实际上，它内蕴着不少精细分野，这些领域正在潜移默化地演变。这些趋势或许是未来蓬勃发展的源泉，是指引行业前进的罗盘。在表象平静的海面下，行业机缘或正巧躲藏在这些小小细节与趋势之间，唯有娴熟的洞察力方可捉住机遇，在激烈角逐的市场中脱颖而出。展望2024年，健康支付与健康服务供给侧调整仍需纵深推进，“健康支付+健康服务”的融合程度还待提升，中流击水，奋楫者进。
健康险市场全景透视
经过数十年的发展，中国商业健康险已经成长为一个近万亿级别的市场。按照国家金管局的统计数据，截至2023年11月，我国商业健康险市场保费规模为8499亿元，较去年同期增长4.2%。要深入了解这个庞大市场，我们需要将其分为不同的类别和经营性质来考虑。
按照发达国家市场分类，健康险市场可以普遍分为政府业务（G端）、企业雇主业务（B端）和个人业务（C端）三大类市场，每种市场所面临的人群、风险、管理模式不尽相同。同时按照经营性质来看，健康险又可以分为承办（AtRisk/fullyinsured）和经办（NoRisk/ASO）两大类，这也是健康险市场在保障需求、专业分工上的多样化体现。而按照我国目前的披露口径，目前这近9000亿的健康险盘子还仅仅是承办部分的规模，诸如长期护理保险、健康保障委托管理等商保公司参与的经办业务也是更广义的健康险市场的组成部分之一。（见图1）
我国健康险市场以个人业务为主。据不完全统计，截至2023年前三季度，我国健康险市场在全量规模口径下近8000亿元，其中C端个人业务占据主要份额，其规模约为5900亿元，行业占比近75%；B端企业雇主业务接近700亿元，占比约为8%；G端政府业务涵盖大病、长护及城市定制型医疗保险业务等，规模超1400亿元，占比约为17%。在市场分布上我国商业健康险个人端占比明显高于政府、企业端，但从国际经验看，健康险企业往往会因扩大风险池、避免逆选择上更加倾向于政府、企业市场，这一点上我国和海外发达市场形成了显著差异。在经营类别上，截至2023年前三季度，我国商业健康险保费（承办）口径规模同比增长5%，占整体市场的95%；非保费（经办）口径的规模同比持平，占市场的5%左右。
人身险/财产险公司在商业健康险竞争格局上呈现8/2分布。截至2023年前三季度，人身险公司商业健康险全量规模约6300亿，占比近80%，在健康险业务中长期处于主体地位；财险公司的健康险规模则在1700亿左右，约占20%，但近年来在政府业务和互联网领域的带动下，其市场份额有上升趋势。
随着国家多层次医疗保障体系中的不断深化与完善，人民群众多层次、多样化、个性化的健康保障需求愈发凸显，商保公司在GBC三大市场上发挥着更加积极的作用，同时也面临着更加复杂的挑战。作为行业从业者，我们有必要站在行业发展的十字路口，重新审视当下的形与势，从中找寻发展之路。
趋势观察一
商业健康险进入平稳增长阶段
健康险增速连续三年处于个位数区间。考虑到我国商业健康险中承办规模占据绝大占比，这里我们还是用原保费规模来回顾一下行业过去几年的发展情况。按照合理估计，我们预期23年全年健康险市场的原保费规模将达到9000亿元，和2020年之前的高增长相比，健康险行业或将连续三年同比增速保持在个位数区间（见图2）。
趋势观察二
商保补充作用仍需进一步提升
预计2023年健康险整体赔付规模会有所增加。商业健康险的赔付支出自2017年起持续增加，截止2022年，我国商业健康险赔付支出3600亿元，赔付规模同比出现下滑，一方面是22年疫情封控使得就医安排延后；另一方面17年销售的中短存续期护理险在21年集中到期，22年此类险种的满期给付同比大幅下滑。我们认为2022年的赔付规模下降是特殊情况，预期赔付反弹将在23年得以体现（见图3）。
整体来看，商保的补充作用仍然有限。截止2022年，我国商业健康险赔付支出占卫生总费用占比仅为4.2%。从占比而言，商业健康险对基本医保仍有较大的补充空间。我们认为，商业健康险未来若想加强医疗卫生领域的保障能力，做大筹资和支付是核心，从而才能有机会解决居民的就医负担问题，并提供多样化的服务体验。
趋势观察三
重疾VS医疗，长江后浪推前浪
由于代理人规模下降，“前浪”重疾险新单保费逐年腰斩。重疾险在2013年人身险费改后迎来发展高峰，在2020年站上5000亿规模保费平台的高峰，但随后开始出现连续负增长。根据行业数据统计显示，2023年全年行业重疾险规模保费已经回落到4000亿水平（见图5）。由于市面上重疾险绝大多数为长期险，若不考虑续期保费，仅看新单保费，会发现重疾险新单保费在2018年达到1000亿峰值后，已连续5年出现下滑，2023年新单保费将进一步腰斩，预计仅剩200亿水平。更有意思的是，若拉长周期观察，我们可以发现个险代理人规模和重疾新单保费的发展轨迹相伴相生，在过去十年历经了一个相对完整的周期。
在2018年前后，二者规模分别达到高点，随后持续下滑至与十年前水平相当（见图6）。可以看出，重疾险的销售跟寿险经营节奏更为贴近，积极的一面是，“重疾+寿险人海战术”确实帮助中国消费者在早期实现了一定程度的健康保障教育普及，从意义与功用上讲，重疾也确实能在风险保障上发挥应有的作用，老客户的保额提升或是下一步重疾险的突破之路。
“后浪”医疗险持续增长，2023年规模保费占比将超过重疾。医疗险因其需要链接医疗产业链，服务属性强，设计较为复杂，常年来保险公司担心其无法控制赔付风险，因而在2016年前发展较慢。2016年诞生的“百万医疗险”，重点对起付线和保额做了处理，提高起付线至绝对免赔额1万，保额提高到300万或600万，客群瞄准中产人群，带来了医疗险快速发展。2023年，行业医疗险规模保费预计将达到4300亿，占比或将首次超过重疾，成为健康险行业的第一大险种。我们预期医疗险对重疾险的冲击将会持续。但与重疾这样的全人群产品不同的是，医疗险产品正在开始出现分化，部分消费者对于健康保障认知和服务标准不断提升，存在向中高端医疗险上升的需求，同时惠民保的持续迭代和快速发展，普惠型医疗险单价持续向下探底，健康险市场在分化中如何寻求合力，也需要仔细思考。
趋势观察四
互联网健康险过去五年增速亮眼，23年同比虽保持增长但态势不及往年。互联网健康险一直是中国健康险行业很有意思的一个领域，或许过去5年间业内70-80%的健康险产品和服务创新都诞生于此。得益于中国互联网、电商流量经济的快速发展，互联网健康险也一直处于较快发展的态势。截至2023年前9月，互联网健康险保费规模约580亿元，同比增长9%；但与过往五年复合增速相比，互联网健康险增速已经大幅度趋缓（见图7）。业务结构中，个人医疗险为主力险种。从发展轨迹上，互联网医疗险目前已经从初期的货架式保险销售模式，转为以流量投放为主要模式。
监管点名的互联网健康险业务模式：
赠险、首月X元、魔方业务”是营销模式的迭代升级。在魔方等分期业务中，财险公司签单即可将保费总额确认为业绩，具备冲击保费规模和诉求增长动力。但该类业务高增长的同时，通常伴随“高退保、高客诉”，容易引起财险公司业务波动。由于投保人未能真正理解投保升级，次月高额扣款会引起客户投诉，经调研“魔方业务”退保率高于其他短期健康险业务约30+百分点。
“药转保”业务是险企承保客户因已确诊疾病发生的后期药品治疗费用，根据市场信息，“药转保”总保费规模约为100亿元，部分财险公司借此扩大业务规模。但“药转保”违背保险原则，险企存在亏损风险，长期不可持续。保司在业务链条之中多为让利亏损角色，据第三方信息，保司在药转保业务中常规让利20个点，不同的第三方合作或在比例有所差异，整体而言该类业务为亏损状态。同时在药转保业务中，前端承保和后端理赔等核心环节均由第三方合作机构掌握，险企并不掌握自主定价权，无法实质性进行风险管理。
单病种保险是商业健康险发展阶段的尝试，传统阶段医疗险主要针对健康人群的费用报销；近年来尝试结合特定患病人群，提供远期风险保障、病程管理等。但该类业务容易陷入规模和赔付的两难，若筛选病情较轻和保障小概率远期风险，则规模有限；若增加风险敞口且缺乏定价基础，开发新/特病种保险或将引发理赔问题，类似新冠险业务影响消费者权益；同时也可能演变为新的“药转保”业务，直接覆盖患者人群医疗费用，补贴提供福利折扣。
趋势观察五
高端医疗险发展空间大，个险或是新增量
高疗险团险市场相对饱和，逐渐有向个险转移的趋势。目前约70%高疗险依靠团险进行销售，团险市场相对饱和，增量空间来自提升福利的传统企业和新兴企业。同时个险占比逐渐走高，一些公司尝试将业务重点从传统的高净值客户转为中高端客户，逐渐形成高疗险未来发展的新增量。在这个过程中，聚焦重点客群及队伍购买能力开发、有优秀代理人队伍和优质中高端客户资源的公司或许能异军突起，但是仍需要重视高端医疗险在理赔管理、医疗网络管理、医务管理等核心运营体系上的建设。
趋势观察六
企业端市场存量竞争，需静待花开
企业健康险市场呈现存量化趋势。伴随着改革开放，我国企业员工健康由公有制企业统筹逐步转向社保、企业、工会、商保公司混合筹资，企业健康支付市场逐渐成熟。目前国内企业健康险市场涵盖短期健康险、医疗基金与长期健康险。其中，企业短期健康险规模占比将近70%，为主要构成部分。2020-2022年头部险企的短期健康险的规模总和略有缩减，竞争激烈，利润率低，险企转向更注重业务品质。不同于短期健康险适用于所有企业客户，医疗基金和长期健康险主要面向央国企客户，合计规模相对较少且相对稳定，约占企业健康险市场的30%。其中长期健康险的企业付费意愿和能力受到经济形势影响，规模有所下降；医疗基金管理费低，经营成本高，近来监管影响不断增加，规模不断缩减。
中国当前企业端市场尚处于早期发展阶段，需求端对企业员福的认识尚不成熟，与海外市场相比存在较大偏差。根据2022年美国劳工部数据，美国劳动者平均时薪约为$39，其中员福为薪资的45%，而《2021年中国员工激励与员工福利概览》提示，中国企业补充福利约为薪资的7%左右。站在国内需求端的各方角度来看：（1）央、国企通过企业员福来提高员工效率的意识仍有待提升；（2）民企通过企业员福来留存人才的观念不强；（3）员工更希望有更多的现金奖励而非员福保障。而纵观美国企业发展，美国员工福利覆盖更为广泛、待遇更为优厚。美国企业为员工提供的员福方案不仅局限于医疗险、寿险，同时也提供了齿科险、视力险、健康管理和宠物险等多元化可选产品（见图9）。特别是认为通过健康管理等员福项目进行支付转移，将有利于提高员工留存、增加员工对企业的忠诚度。为满足雇主需求和增加客户粘性，美国健康险公司会将第三方服务作为权益捆绑至保险产品提供给雇主，例如安森为佐治亚大学整合健康管理第三方服务供应商提供服务。相较于雇主直采第三方服务，健康险公司整合第三方健康服务供应商具有一定优势。
远期来看，随着未来人力资源不断变得稀缺，对人才的重视会逐渐显现，企业健康险市场可能会迎来大的发展。企业健康支付市场将趋于成熟规范，规模上趋于减量提质。在此形势之下，企业健康管理将成为差异化竞争和寻求增长点的手段之一。目前，头部险企、互联网医疗平台、健康管理TPA机构都在陆续布局健康管理市场，并尝试探索“支付+服务”的盈利模式。美国管理式医疗机制在全球医疗保障领域独树一帜，借鉴他山之石或许能让中国企业按图索骥，提供探索方向。
趋势观察七
惠民保死亡螺旋初现，需寻找可持续发展模式
2015年深圳市试点推出第一款“惠民保”类产品后，这种普惠型的大病医疗补充保险便率先在沿海地区扩散，最终于2020年迅速攻城略地，至今仍未褪去热潮。首先需要明确的是，惠民保的本质仍是商业保险。2021年6月，银保监会发布《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》，正式将惠民保定名为“城市定制型商业医疗保险”，更明确其商保属性。然而多地惠民保背后的政府身影，却又让其突破了一般的商业健康险模式，以普惠之名成为大病医保之上续接基本医保的又一重保障。
惠民保累计覆盖人次近3亿，城市覆盖面基本完成。截至2022年12月31日，惠民保业务累计覆盖2.8亿人次参保，预计23年惠民保当年保费规模在150亿左右，覆盖人数有望进一步提升。截至2023年9月末，惠民保产品已覆盖28个省167个城市，整体城市覆盖率超52%（西藏、新疆除外）。从地区分布上，东部地区项目数饱和，向中西部地区拓展。据《2023年城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》数据显示，截至2023年11月15日，各省、自治区、直辖市共推出284款惠民保产品。284款惠民保产品中（不包含迭代产品），211款产品正常运营，占比近75%；73款产品停售退出市场，运营周期主要集中在1-2年。
惠民保进入存量项目深耕关键期。经历2020-2022年第一轮爆发式增长后，惠民保市场23年进入存量博弈阶段，主要表现为城市型项目空白市场收窄，剩余市场可开拓性不强。直辖市、单列市、部分东南沿海地区均已实现100%全覆盖。中部重点地区平均覆盖率也已超半数。整体以存量续期项目为主，新增项目数占比整体呈下降趋势，目前仅1/4为新增项目（见图10）。除了覆盖率以外，惠民保省级项目还面临增速减缓，推广效果不及预期情况。2023年省级项目增速减缓，截至三季度末，仅新增2个省级项目。省级项目参保率不足，平均参保率仅5%。
面临持续涨价和脱保率走高，部分惠民保或开始陷入死亡螺旋。面临赔付压力，部分惠民保产品持续涨价。统计显示，2022年整体惠民保业务的平均价格为105.5元，相比2021年的平均价格90.4元，同比增长17%。较高价格（100-150元、大于150元）的产品占比显著提高，达到50%。同时惠民保参保率持续下降。对外经贸大学研究显示，部分城市2022年的参保率同比出现10%～40%大幅度下降，即使在较高赔付率的前提下仍有20%～30%脱落比例，而涨价也是脱保的主要原因之一。以上海沪惠保2022版为例，价格由前年的115元上涨至129元，其参保人数从739万降到了645万，同比下降12.7%。惠民保经历了爆发式增长后，后续发展需警惕“费率提升-健康体退出-费率提升-次健康体退出-费率再提升”的死亡螺旋难题。惠民保定位普惠保险，结合监管部门的多个规范性文件，意味着惠民保将在发展新阶段中，承载起更多的意义与责任，与基本医保、大病等多层次医疗保障体系更加有机地结合发展，或是缓解其发展困境的手段之一。
趋势观察八
截至2023年9月底，全国累计开展长护制度84个城市，参保2.05亿人，基金规模293亿。其中国家试点49个城市，2022年基金收入240亿元，基金支出104亿元；84城中，保险公司参与81城商保经办模式。国家医保局与民政部于9月联合发布《长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）（征求意见稿）和《长期护理保险失能等级评估机构定点管理办法（试行）（征求意见稿）两大重磅政策，为后续全面建立长期护理保险制度打下坚实基础，同时也对推进护理产业的发展有着关键的作用。预计《关于建立长期护理保险制度的意见》将以国办形式，于2024年发布。
《长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）》对定点评估机构、评估人员、评估标准、评估流程、其他评估情形、监督管理等进行明确。《办法》强调定点评估机构“独立性原则”，后续商保公司需退出评估业务；评估人员方面对评估员和评估专家进行了明确区分，同时在评估人员管理和培训方面提出了具体要求；评估流程方面规范了5个步骤，具体包括“评估申请、受理审核、现场评估、提出结论、公示与送达”。
《长期护理保险失能等级评估机构定点管理办法（试行）》对定点评估机构确定、定点评估机构运行管理、监督管理等进行明确。机构确定方面，要求定点评估机构需具备“专业性、稳定性、权威性”，同时应根据失能人员规模等因素合理确定数量；运行管理方面，应建立内控、人员管理、档案管理、信息安全管理等制度，使用全国统一医保信息平台。
《关于建立长期护理保险制度的意见》文件预计将从总体要求目标，城乡制度框架、筹资机制、待遇保障范围、支付机制、基金管理及监管、服务机构管理等九个方面部署，鼓励开发与基本长护相衔接商业长护险和服务。
趋势观察九
健康服务同质化亟待破局，专业TPA方兴未艾
健康险不光有一定金融意义上的“杠杆”保障属性，也兼具较重的“服务”属性，比其他保险险种更具平台效应，在产业链整合上也更有生态性。所以当我们谈论到健康险时，除了讨论支付本身而言，服务领域也仍然是不可被忽视的重要一环。
健康服务种类繁多，按照原银保监会的分类，保险公司健康管理服务分为健康体检、健康咨询、健康促进、疾病预防、慢病管理、就医服务、康复护理等七大类型。我们认为这是一种从客户角度看到的服务视图。如果按保司视角，我们认为健康服务总共可以被分为促进营销类服务和风险减量类服务（见图11）。其中前者意义在增加保单吸引力，或是形成有梯度的权益体系，牵引保单销售和客户加保，而后者则是为了主动管理、减少疾病发生和理赔。
健康服务同质化，服务质量和体验感待提升。影响保司提供健康服务的因素主要包括资源稀缺性（成本）和使用频率（需求）。在过去的发展过程中，行业根据不同需要，均分别出现过如住院挂号、先进治疗（成本高但使用率较低，“叫好不叫座”）和体检、线上问诊（成本较低但使用率高，叫座不叫好）等两大类型服务，且这些重点服务布局领域存在愈发明显的同质化竞争。对于部分头部企业而言，其也在尝试健康服务场景化和全面化，但都存在一定的铺面太大质量不到位的问题。
第三方TPA深耕健康险细分赛道，在夹缝中寻找机会。健康险的良好运行离不开高效、专业的管理和服务，这正是TPA至关重要的地方。对地区、对人群、对病种的细分使得任何一个专业领域的TPA都有可能在某一垂类赛道上找到突围之路。在对市场的观察过程中，我们发现部分优秀的第三方平台建立数据能力，打磨全病程管理，紧抓头部医疗资源，帮助保司规范患者和医生诊疗行为，推动商保控费，已经取得一些可喜进展。
展望
“支付+服务”已成为行业共识，融合程度还需加深
健康服务端需加强健康服务的差异化竞争能力和全流程管理能力。在整合、吸收健康产业链关键主体的基础上，保司还需要进一步探索参与主体的协同合作、数据共享模式等，通过强化连接能力加大行业话语权，以形成保险+服务的价值闭环。在内部流程上，需要在续期和二开节点外增加主动联系客户的环节；在外部合作上，需要建立统筹管理体系，同时持续追踪和评估各类健康管理服务的使用效果。