“百万医疗险”最高保额可达2000万元精算师提醒超高上限用途不大
■本报记者苏向杲
4月22日，天津保监局下发《加大对“百万医疗”类短期医疗险监管力度》（下称“要求”），就市面上各类“百万医疗险”的续保问题、核赔依据、落地服务等保险公司经营过程中的核心问题提出三大要求。
天津保监局之所以下发该要求，与今年以来各险企纷纷推出该类产品有关。《证券日报》记者对保险公司官网及公开信息不完全统计显示，截至昨日，共有超过20家保险公司推出了“百万医疗”类短期医疗险，包括了中国人寿、中国平安、中国太保、中国太平、中国人保等多家上市险企。
各险企纷纷抢占市场的背后，“百万医疗险”的保额也是一路走高，从此前普遍的50万元到100万元，增至数百万元，甚至千万元级别。《证券日报》记者近期注意到，有险企的“百万医疗险”保额已提升至2000万元。
由于保费低、保障高等特性，“百万医疗险”将保险杠杆效应发挥到极致。因此，一经推出便受到消费者欢迎，可谓叫好又叫座。由于这类产品多设置1万元免赔额（社保报销后超过1万元的部分才报销），保险公司也因此能将风险控制在一定范围内。正是由于有着上述诸多特性，自众安保险首次推出后，各险企更是“一拥而入”。
有险企精算人士对《证券日报》记者表示，就目前来看，其实“百万医疗险”的利润率并不是很高，但各险企不想因为这类产品的缺失而失去客户和市场，因此纷纷推出这类产品。
超20家险企推“百万医疗险”
上市险企中，自众安在线推出尊享e生后，平安健康推出了平安e生保，太保推出了太享e保，太平人寿推出了太平超e保等。非上市险企中，阳光保险推出了爱健康，富德生命推出了小雨伞i无忧，安心保险推出了一起慧99，中英人寿推出了百医百顺，安联财险推出了臻爱医疗险2017……
除上述险企之外，合众人寿、天安人寿、建信人寿、信泰保险、农银人寿、和谐健康、安邦人寿、吉祥人寿、工银安盛、北大方正人寿、中美联泰大都会人寿、复星保德信等险企也均推出了类似产品。
从保额来看，目前市面上的“百万医疗险”单份保额从50万元到数百万元不等，高则可达千万元级别。总体来看，目前各险企将“百万医疗险”设置为50万元、100万元、200万元、300万元、500万元、600万元等几档。
引人注意的是，随着越来越多险企的介入，“百万医疗险”保额也是一路走高。
本报记者近期发现，有险企已将“百万医疗险”的保额提升至2000万元。这款“巨额”保险的产品介绍显示，其为一款高端个人医疗保险产品，“提供最高2000万元保额的高端医疗保障，享有覆盖全球范围的顶尖医疗网络和资源，并且中国内地享有药品直送服务。”
尤其引人注意的是，该产品为零免赔。产品说明显示，该产品可在约定的医疗服务网络和保险责任范围及最高给付限额内，可达到全部保障零免赔，自付比例除了昂贵医院以外，其他医疗资源（含和睦家）费用全部零自付（部分高收费医院也可实现责任范围和给付限额内的100%赔付），并且仅分娩和新生婴儿医疗责任有12个月等待期，其他责任（含妊娠并发症）均无等待期。
上述精算人士对《证券日报》记者表示，在实际的赔付过程中，普通人一年的医疗费用超过百万元的并不多，千万元更是达不到，因此将赔付上限提高至2000万元，实际用途并不大。
续保和免赔额是关键
尤其是目前“百万医疗险”对于住院期间发生的自费药、进口药、ICU病房费、手术费、护理费、门诊肾透析等，多进行赔付，有些产品还是免赔额外100%报销。有些产品则将投保人分为有无社保进行区分赔付。如有社保则在1万元免赔额后进行100%赔付；如无社保则减去2万元免赔额后赔付60%。
正是因为诸多优点，这类产品对于消费者颇有吸引力，特别是对于经济实力并不那么雄厚的20多岁年轻群体来说，社保之外再配置一款“百万医疗险”作为补充，能解决相当一部分的疾病费用问题。
但目前基本上所有的短期医疗险都不能保证续保。由于《健康保险管理办法》规定，财险公司的短期健康保险是不能含有保障续保条款的，所以目前市场上在售的同类产品都不保证续保。
市面上纷繁复杂“百万医疗险”也引起了监管的注意。近期，天津保监局对保险公司销售“百万医疗”类短期医疗险提出了三大监管要求。
首先是在销售环节，阐明产品属性。必须向投保人明示产品本质是短期医疗险，保险期间为1年，厘清“连续投保”和“保证续保”的区别，提示不可抗辩条款适用规则；必须明示产品存在停售或升级换代等“类停售”风险，可能导致全部或发生过赔付的投保人不能连续投保。
其次是在核赔环节，明确核赔细则。通过内涵描述及外延列举等方式，对理赔依据的“近因原则”给予全面具体界定，增加制式规则，减少人工核议，最大限度减少理赔灰色地带。
三是在理赔环节，提高专业能力。做好落地服务，配足专业人员，提高查勘全面性和精准度，做到应调尽调、应赔尽赔、杜绝滥赔，既要维护被保险人合法权利，又要避免骗保骗赔。
实际上，随着我国中产阶级消费升级需求持续扩大，医疗险市场迈入高速发展阶段。众安保险调研数据显示，2015年-2017年中端医疗险市场规模分别在5亿元、12亿元和80亿元，占当年健康险市场保费比例由0.2%升至1.8%，发展空间和潜力巨大。
众安健康险事业部产品总监谈腾跃分析，未来健康险将是中国保险业最具活力的市场，中端医疗险又是整个健康险领域发展最快、活力最大的一个业务条线。“2018年中端医疗险市场规模将达到200亿元，2020年会进一步扩容，达到800亿元。”