中国社会科学院保险与经济发展研究中心课题组
课题组负责人：郭金龙
课题组成员：朱晶晶马凤娇薛敏李红梅
目录
一、前言
二、互联网保险发展现状及理赔服务情况
（一）互联网保险发展历程及现状
（二）互联网保险理赔服务存在的主要问题
三、互联网保险理赔服务创新尝试
（一）蚂蚁保安心赔服务创新尝试
（二）保险公司数字化理赔服务探索案例
案例1：人保健康：传统保险公司理赔服务数字化转型升级
案例2：众安保险：互联网险企的理赔服务能力和水平提升
四、发展与建议
（一）互联网保险与理赔线上化的发展前景
（二）未来发展建议
报告正文
在数字经济蓬勃发展的背景下，互联网保险业经历数十年螺旋式发展已初具规模。2019年以来，互联网保险进入新一轮上升周期，并呈现出传统保险公司加大布局力度、专业互联网保险公司出现分化和互联网保险中介蓬勃发展的行业趋势。
随着互联网保险业进入高质量发展阶段，理赔服务质量的提升成为其进一步发展的重中之重。目前保险公司与互联网保险中介在销售领域的合作融合度高，但在理赔服务环节的融合度仍有待提高。加之互联网保险展业模式要求消费者独立知晓产品条款、完成健康告知等较为复杂的投保流程，使得互联网保险理赔服务水平亟待提升。
对此，互联网保险服务平台正和保险公司一起，发挥其数字化优势，通过理赔服务创新优化消费者体验，让线上理赔的流程更便利，理赔效率更高。本报告通过对人保、众安、蚂蚁保等代表性保险公司和互联网保险平台的理赔服务案例深度研究，以期待能给行业带来更多新经验和新模式，进一步助力行业在理赔服务中对消费者体验的提升，让消费者不仅能赔到、也能体验好。
在调研中，我们发现目前的中国互联网保险理赔行业已全面呈现线上化、智能化、无纸化三大趋势。
目前，越来越多的保险消费者逐渐习惯于线上理赔，28家人身险或健康险公司的理赔年报显示，平均线上理赔比例接近90%，线上化已成大势；极大提升了保险公司的理赔审核效率，消费者的理赔时效更快，智能化成为行业提升服务体验的趋势；另外，区块链技术开始广泛应用理赔场景，随着医疗票据、医疗病历的全面电子化，预计2030年互联网保险理赔有望率先实现无纸化理赔。
我们预测，到2030年互联网保险保费收入规模将比2022年翻近6倍，或将超过2.85万亿元，整体理赔金额也将接近1万亿元。
图12011年-2021年互联网保险保费规模与渗透率（保费规模单位：亿元）
资料来源：中国保险行业协会历年互联网保险发展分析报告、笔者整理计算
近年来，互联网保险的发展呈现三大特点。
二是专业化互联网保险公司经营分化。2013年11月，国内首家互联网保险公司众安保险由蚂蚁集团、腾讯和中国平安等公司发起成立，其兼具科技和保险的双重基因，不设任何分支机构，完全通过互联网进行在线承保和理赔服务。众安保险的成立标志着互联网技术对保险经营与服务业态的进一步革新。此后，泰康在线（2015年11月成立）、安心财险（2015年12月）、易安财险（2016年2月）等一批专业化的互联网保险公司相继成立。发展至今，受股东背景、资源禀赋等多方面原因影响，专业化互联网保险公司经营出现明显分化。众安保险与泰康在线分别于2020年和2021年实现盈利，经营相对稳健；众安保险的业务以意外健康险和基于互联网场景的退货运费险为主，走出了一条独具特色的互联网保险公司发展之路。而以车险、信用保证险为主要业务的易安财险与安心财险业务基本停滞，并未探索出适合财险业务的互联网新模式。
三是互联网保险中介机构蓬勃发展。随着互联网保险规模不断增长，诸多服务于主体保险公司的互联网保险中介机构如雨后春笋般出现，如小雨伞（2015年成立）、i云保和蚂蚁保（2016年成立）、水滴保险和微保（2017年成立）等。这些依托场景、流量和科技的数字化保险中介平台，更能精准切入互联网保险消费者的需求，提供更为个性化、多元化的服务；同时，积极对接保险公司数字化转型的需求，帮助传统机构降本增效，有效提高了保险业的线上服务能力，已经成为互联网保险业不可或缺的服务者。
当前的互联网保险已经从聚焦于前端服务渠道的互联网化，转向销售、保全、理赔等保险全流程的线上化。长期来看，互联网保险必须从依靠流量与价格优势销售产品，通过科技能力向提高服务质量转变，从而让互联网保险更加可持续、高质量的发展。
一是保险公司与互联网渠道的理赔服务融合度不高，“前端销售”与“后端服务”存在失衡，消费者体验感和获得感有待提升。当前保险公司与互联网保险中介平台的合作主要聚焦于产品销售环节，大多数保险公司对理赔质量的改进侧重于消费者理赔资料提交后的审核、处理等程序上。我们搜集了市场上规模较大的17家互联网保险中介渠道及其服务模式发现（见附表1），仅有4家中介在销售产品后可以通过中介平台直接发起理赔，1家中介可致电平台发起理赔，其余12家平台都需要消费者致电保险公司发起理赔。虽然部分互联网保险中介也开始探索理赔协助服务，通过在线理赔管家、理赔热线等提供理赔协助服务，但在一定程度上还是会给消费者带来中介平台“只管销售、不管售后”的感受和体验。
因此，如何提升互联网保险消费者的理赔体验，成为摆在保险公司和互联网保险平台最重要的难题。需要明确的是，互联网带来的便捷并不仅是购买的便捷，更应该包括理赔快捷和服务周到，这样才能带给客户完整的互联网保险体验。
当前，科技创新已经越来越多地被应用到提升理赔服务质量中。从2022年各家保险公司公布的理赔年报看，理赔线上化、智能化成为理赔服务的关键词，28家人身险或健康险公司的理赔年报公布了理赔线上化率，其平均线上理赔比例接近90%，其中有18家保险公司的线上化超过90%，线上化率最高达99.91%。大部分公司借助自有App、第三方平台，让线上理赔服务变得更便捷和高效。数字技术的广泛应用有效提升了理赔的便利程度和理赔效率，从各家保险公司公布的理赔时效来看，70余家人身险和健康险公司的平均理赔时效基本都在2天以内，平均理赔时效在1.3天左右，小额理赔的平均理赔时效约为0.31天。如人保寿险的线上赔付金额达到24.47亿元，个险线上化率96.55%。作为专业互联网保险公司的众安保险，其不仅达到了100%的理赔线上化率，智能理赔占比也达到45%。
保险公司不断进行理赔服务数字化转型的同时，也在尝试与互联网保险平台合作，用技术手段提升理赔效率和体验，并呈现出在线化、前置化、智能化的行业发展趋势。不可否认，互联网保险服务平台在数字化技术方面具有先天优势，在这些平台上购买保险的消费者也习惯于互联网化，更愿意采用线上理赔、自助理赔的方式进行理赔。因此，互联网保险平台的数字化理赔创新对于优化消费者体验，提升互联网保险理赔服务质量具有重要意义。
蚂蚁保是蚂蚁集团旗下的互联网保险代理平台，成立于2016年，消费者可以通过支付宝APP进入蚂蚁保保险代理平台。基于支付宝平台，蚂蚁保已服务消费者数超过6亿。数据显示，2022年，蚂蚁保平台上的合作保险公司共同赔付187.5亿元，健康险理赔服务310万人次。
2021年12月，人保健康、众安保险、阳光财险等多家保险公司与蚂蚁保平台一起推出了安心赔服务，通过科技创新尝试解决互联网保险消费者在理赔中的难点和痛点。据了解，安心赔理赔服务包括两方面：一是向理赔的消费者提供“全程协赔”服务，让消费者省时省力省心；二是“速度保障”，“安心赔”合作的保险公司会针对不同险种做出理赔时效承诺，明确理赔服务时效标准。“安心赔”背后依托着蚂蚁保“理赔大脑”系统，基于人工智能AI、大数据、智能图像处理OCR等技术，提升消费者理赔前、理赔中、理赔后的全流程服务体验和效率。目前，“理赔大脑”系统已经向保险公司逐步开放，保险公司可以按需接入不同的理赔服务功能。
图2“理赔大脑”系统及其服务
①理赔前——智能指引服务，让理赔更透明
为了能让保险理赔标准更透明，“安心赔”先后推出了“疾病查查”“医院查查”和“就医材料管家”三大功能，为消费者在理赔前，就提供出险就诊、医院选择、就诊资料整理等智能指引服务。据了解，“疾病查查”通过掌握22936个疾病、3501个病症、7902个手术和条款间的关系，帮助消费者查询哪些疾病是保险责任范围内的，哪些是除外责任，免去了大量的无效理赔和潜在的理赔纠纷可能，自动解答率大于80%。另外，大多数保险公司的健康险产品在理赔时都会要求在二级以上公立医院就诊，“医院查查”功能使消费者可以搜索或查看附近符合理赔资质的医院，避免“进错”医院而导致的拒赔。同时，消费者还可以看到在该医院对应不同保险产品，已经就诊且获得理赔的人数。“就医材料管家”功能，让消费者在就医过程中可随时拍照上传就医材料，系统会将材料智能分类、整理存档，方便消费者随时查询，需要理赔时，一键提交即可。
②理赔中——智能互动报案服务，让理赔更便捷
在理赔材料提交环节，“理赔大脑”的智能互动报案平台提供了AI理赔相机和交互式理赔服务，使得“安心赔”能在消费者理赔申请时提供全程协助。当前主要的线上理赔方式是表单式理赔，即消费者一次性提交所有理赔所需资料后，由保险公司进行审核。这会造成一旦理赔资料有误，就需要退回给消费者重新提交理赔，大大降低理赔效率和消费者体验。而在蚂蚁保平台，消费者通过AI智能理赔相机可以准确提交所需理赔材料，并实时反馈理赔材料的正确性。如，当消费者上传了“住院证”的照片时，系统会告知应该上传的单据为“住院小结”，并展示住院小结的示意图和获取方式。
据悉，“理赔大脑”系统的AI智能理赔相机，最多可识别107种医疗、理赔凭证，自动识别拍摄内容是否模糊、单据是否盖章。如拍摄的单据错误，系统不但会及时提示，还会告知正确的单据应该如何获取，准确率高达98%。
同时，除了表单式理赔，消费者还可以通过交互式理赔服务，通过聊天对话的形式一步步的指导消费者提交理赔材料，有效改善消费者的理赔体验。
③理赔后——智能核赔、通知与调解服务，让理赔更快速、更温暖
消费者提交理赔材料后，“理赔大脑”系统将通过智能调查、智能审核平台把线下案件调查的每一个环节都数字化、标准化，提高调查的效率和质量。在完成材料搜集、调查取证后，“理赔大脑”系统会自动扫描消费者提交的所有材料，抽取关键线索进行决策辅助，给出20%简单案件的赔付结论，让保险公司的理赔审核人员专注于较为复杂的案件，有效提高赔案的处理效率。在不同险种上，“理赔大脑”帮助保司提升的审核效率大概在30%-70%区间。在速度保障上，对于不同保险种类，“安心赔”的合作保司会约定理赔审核时效，让理赔速度有保障。另外，不同保险产品的理赔复杂程度不同，会直接影响理赔时效，因此需要让消费者有清晰感知。
截至2022年12月，在蚂蚁保平台上，合作保险公司的门诊险2日结案时效达成率为96.9%，住院医疗险4日结案时效达成率为83.8%，旅行意外险5日结案时效达成率为85.9%，重疾险15日结案时效达成率为94.1%。其中，“好医保”系列医疗险，85%的理赔案件更是能在2个工作日内完成理赔审核。一旦超过约定时效，消费者可申请加急处理。
“理赔大脑”还可通过智能通知平台，清晰向消费者展示理赔进度，告知最终的理赔结论。对于拒赔消费者会清晰展示拒赔原因，每一个拒赔理由都会跟消费者做详细解释。保险公司的理赔通知书也会上传到平台上，方便消费者查看。此外，安心赔还提供免费的结论咨询服务，通过专业的理赔专家帮消费者解决对理赔结论的疑问，充分保障消费者的知情权，确保整个理赔流程公开透明。
人保健康是传统老牌保险集团下的专业健康险公司。2018年人保健康与蚂蚁保推出国内首款保证6年续保的“好医保·长期医疗”，上线至今，好医保长期医疗险累计投保超过6000万，年服务触达超过1400万次，为数十万家庭缓解了疾病带来的经济压力，也让越来越多的国人能用较低的价格提升自身保障，并逐渐改变了年轻一代人的保障观念。
2022年5月，人保健康的好医保系列产品正式开始接入安心赔服务，截至2022年底，安心赔为数十万位好医保客户提供了理赔服务。安心赔借助于其自身的数字化技术提升了传统保险公司的数字化能力和水平，不仅大大提高了保险公司理赔处理效率，也提高了消费者获赔率、满意度。
一是将理赔可能遇到的问题前置解决，帮助多数消费者理赔只“跑一次”。人保健康和蚂蚁保共创“安心赔”服务，每个功能都对应解决客户的具体问题，从而提升客户信赖、提升客户体验。疾病查查、医院查查、理赔智能助手、就医材料管家等智能工具增加了保司与客户的交互，极大地提高了客户前端报案体验，有效降低了因客户认知不足导致的纠纷。另外，通过“理赔大脑”智能识别平台，83%的好医保消费者都能在首次提交资料时就实现“一次性提交完整的理赔资料”。可以看出，安心赔的理赔前置服务在帮助消费者理赔、优化理赔体验上发挥了十分积极的作用。
三是根据互联网保险消费者特点与健康告知易发问题，不断完善做到应赔尽赔。违反健康告知一直是理赔案件拒付的主要原因，在互联网保险中这一比例更高。互联网保险消费者在购买保险时，需要消费者独立知晓产品条款、完成健康告知等较为复杂的投保流程，但难免存在一些因不理解健康告知而未如实告知，导致拒赔甚至理赔纠纷的情况。
根据互联网保险消费者投保特点，人保健康和互联网保险平台在理赔环节加强沟通，对共性问题不断进行优化。例如，人保健康在理赔过程中，发现30岁-50岁的女性人群比较高发的子宫肌瘤，一般需要在健康告知“是否患过肿瘤”中进行如实告知，但多数消费者并不会将肿瘤和子宫肌瘤直接关联，所以在投保时没有进行健康告知，使得后续申请理赔时被拒赔。发现共性问题后，人保健康和蚂蚁保反复沟通，基于此类客户问题共同上线补充健康告知的功能，有效降低了客户的理赔纠纷投诉。目前，好医保理赔客户满意度达到了97%。
一是搭建保险公司与客户有效沟通的数字桥梁，提升理赔的便利程度和体验感。从理赔前的疾病查查、医院查查，到理赔时的互动式理赔，再到理赔后的理赔通知、结论解读、帮调解等服务，通过安心赔的理赔前、中、后的全流程服务，安心赔搭建起了保险公司与消费者之间的数字化桥梁。与传统的代理人或中介模式不同，安心赔基于科技的理赔服务，在便利性、标准化上均具有一定的优势，提升理赔效率的同事又能优化消费者的理赔体验。2022年，众安门诊险累计理赔125万件。
二是科技赋能，打造互联网医疗保险新生态。与传统的医疗险“医院就诊-费用报销”的服务方式不同，众安的门诊险与安心赔合作推出了互联网问诊与快递送药上门服务，消费者投保后可以直接在手机上进行互联网问诊、开药，有效提高了就诊的便捷性。通过线上问诊，提高了就诊的便利性和时效性，满足了一二线城市医疗资源紧张和三四线城市优质医疗资源稀缺的便利就医需求，有效帮助老年、幼儿等群体足不出户享受医疗服务。同时，借助科技创新实现在互联网就诊、用药的理赔的一站式实时结算，与传统的先垫付后报销的形式相比，大大优化了消费者的理赔体验。目前，众安保险已累计通过安心赔使用快递送药上门服务115万件，直接结算金额为1.2亿元。
1.互联网保险前景广阔。近年来，保险业保费增长速度明显放缓，行业从高增速向高质量发展转变，急需寻找新的增长点；与此同时，保险代理人数量也持续下滑，保险业传统靠代理人展业的模式也在悄然发生改变。因此，互联网保险渠道会有很大的发展空间。2013年至今，互联网保险业务的年复合增长率达32.3%，保险业总体保费规模的年复合增长率为11.7%。2022年，我国互联网保险保费收入规模为4782.5亿元，因此，我们假设互联网保险保费收入和保险业总体保费收入以25%和10%的年复合增速增长，如图3示，2025年互联网保险保费收入规模将超过9000亿元；2030年互联网保险保费收入规模将超过2.85万亿。
图32022年-2030年互联网保险保费预测（单位：亿元）
2.理赔线上化市场潜力更为巨大。互联网保险的服务品质在很大程度上影响保险行业的整体声誉和高质量发展水平，这将给保险理赔线上化、智能化服务带来巨大的市场。从两个维度来看，一是互联网渠道保险业务的线上化理赔，互联网保险理赔的线上化、智能化已是大势所趋，因此合理假设互联网保险业务的理赔率为100%。根据前文对互联网保险保费规模的估计，并参照近年行业赔付支出水平假设赔付率为33.3%，2023年互联网保险预计理赔金额为1972.78亿元，可以预测：2025年互联网保险的线上理赔规模将达到3082.47亿元；2030年互联网保险的线上理赔规模将达到9406.95亿元。二是从行业整体的理赔线上化来看，保险线上化理赔的潜在市场规模将更为巨大。假设行业整体理赔线上化率水平在2025年和2030年分别达到85%和95%，2025年保险行业线上理赔规模将达到1.75万亿；2030年保险行业的线上理赔规模将超过3.15万亿。
由此可见，未来，如果全国联网的财政电子票据全面应用在商业保险的理赔场景中，不仅可以实现全国异地查验票据真伪，而且将有效降低消费者获取医疗发票和费用清单的难度，为商业保险无纸化理赔打下基础。我们预测，2030年互联网保险理赔便能实现无纸化理赔。
二是发挥互联网技术优势打造便捷化、人性化的全流程服务。在“后互联网新规”时代，互联网保险业务的去代理人化是大势所趋，如何告别以“人”为核心的服务模式，通过技术去提供更为透明、高效、标准化、可追溯的高质量保险服务，是保险公司开展互联网保险业务所必须面对和解决的问题。不论是传统保险公司还是互联网保险公司，在理赔数智化上都进行了大量投入，并在改善理赔效率、理赔满意度上取得了一定的效果。蚂蚁保安心赔的理赔创新实践为保险公司与互联网保险平台合作，提升互联网保险理赔服务质量，提供了可复制、可推广的经验，有效优化了消费者全流程的保险消费体验，提升了行业服务水平，未来与具备较高的数智化水平和能力的科技平台进行深入合作，改善互联网保险服务质量或将成为主流趋势。