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随着新型农村养老保险(以下简称“新农保”)试点区域的不断扩大，各试点地区遇到许多问题值得思考。通过新农保实施过程中存在的问题，着重针对新农保政策与其他社会保险制度的衔接问题进行探析，提出了新农保与其他社会保险之短的衔接办法。
一、新农保与城镇企业职工养老保险的衔接问题
随着户籍改革、社会经济结构的变化，越来越多的农村人口流入城镇，若不能正确处理流入城镇人口的基本养老保障衔接问题，有可能引起一系列不良的社会和经济后果。
(一)衔接中的难点
与城镇职工基本养老保险相比，新农保在保障对象、参保人自愿程度、缴费标准、筹资方式等方面存在很大的差异，这些都阻碍了城乡社会养老保险的顺利衔接。
(1)在保障对象方面，城镇职工养老保险的保障对象主要是在城镇参加工作的群体：新农保的参保对象是年满16周岁(不含在校学生)、未参加城镇职工基本养老保险的农村居民。
(2)在参保人自愿程度方面，城镇职工养老保险是国家强制实施的，企业和个人必须按照法律规定按时足额缴纳养老保险金：而新农保实行的是自愿原则，农民可以根据自己的实际经济情况自愿参加新农保，国家没有强制措施。
(3)在缴费标准方面，城镇职工养老保险必须按规定缴纳保险费，支付养老金：而新农保坚持有弹性的缴费原则，目前有100元、200元、300元、400元、500元5个缴费档次，参保人可自主选择缴费档次，多缴多得。国家依据农村居民人均纯收入增长等情况适时调整缴费档次。
(4)在筹资方式方面，城镇职工养老保险的缴费主体是企业，企业缴纳20％，个人缴纳8％。新农保实行的是个人缴费、集体补助、政府补贴相结合的资金筹集方式，主要缴费主体是政府，政府承担基础养老金部分。
制度管理上的差异使城乡间养老保险的衔接困难重重，为了加快我国乡一城人口迁移进程，消除城乡二元经济结构，缩小城乡居民收入差距，必须有效实现城乡社会养老保险制度的衔接。
(二)衔接措施
从社会的发展趋势来看，城镇化速度越来越快，应以城保为标准，使更多的农民工或者其他未参加城保的人参加到城保中来。
最终的折算主要有两方面：一是新农保转入城保，一是城保转入新农保。
新农保转城保的折算方法。新农保参保人员参加城保后，可将个人账户积累额转入城保个人账户，并向前折算为城保缴费年限，终止新农保关系。具体的缴费年限折算为，新农保的缴费年限总额除以按城镇企业职工基本养老保险灵活就业人员的最低缴费标准缴费的所有年限的总额。达到法定退休年龄时，既参加了城保又参加了新农保的人员，符合城保领取条件的，新农保个人账户资金(按银行利息)一次性退还本人，终止新农保关系。
二、新农保与农村其他社会保险的衔接问题
(一)新农保与老农保的衔接问题
2009年9月，《国务院关于开展新型农村社会养老保险试点的指导意见》(以下简称《指导意见》)中指出：“在新农保试点地区，凡已参加了老农保、年满60周岁且已领取老农保养老金的参保人，可直接享受新农保基础养老金：对已参加老农保、未满60周岁且没有领取养老金的参保人，应将老农保个人账户资金并入新农保个人账户，按新农保的缴费标准继续缴费，待符合规定条件时享受相应待遇。”
但是目前面临的衔接难点是老农保规定的领取养老金的年龄与新农保不是完全一致，而且老农保的参保人群较复杂，部分群体应为参加老农保的养老金待遇高于新农保，不愿意转入新农保。
针对衔接存在的问题，笔者认为由于老农保是以个人储蓄为主，其个人账户储蓄在新农保试点时可以一次性支付给参保人并中止老农保的保险责任。
(二)新农保与农村低保的衔接问题
新农保属于社会保险，需要个人缴费才能享有领取养老金的权利，而农村低保的缴费完全由政府承担，主要保障困难人群的基本生活。
根据二者的不同特点，笔者认为应该通过如下方式进行衔接：
年满60周岁，符合新农保参保条件的农村低保户居民，在领取低保补贴的同时，也可以领取新农保的基础养老金，个人账户也同样采取政策规定的程序缴费、积累、发放等。
首先，虽然参加新农保，但是农民不能立刻从中获得收益，尤其对于贫困户而言，其生活因为新农保的缴费更加拮据。其次，单纯的农村低保补贴和新农保的基础养老金均低于农村最基本的生活消费开支，不能满足农民的生活需要，将二者叠加才能真正解决农村困难人群的生活问题。再次，对于部分或全部家庭成员达到领取新农保养老金的条件时，其领取的养老金计人家庭收入中，重新确定其低保资格和标准。
(三)新农保与被征地农民养老保险的衔接问题
随着城市化进城不断加快，被征地农民数量越来越多。丧失土地的农民采取什么方式养老，是目前亟待解决的问题。目前，我国各地被征地农民的养老保险情况互不相同，有些地区将其纳入城保、有些地区将其纳入新农保、有些地区为其建立单独的养老保险制度。由于《指导意见》中并没有提出具体的解决方案，各地采取的政策不尽相同，在一定程度上影响农民工作的自由流动，影响其养老保险权益的正常获得。特别要指出的是，在一些地区，在新农保政策推行之前就已经出台了被征地农民养老保险制度，根据新农保要覆盖失地农民的指导思想。二者的衔接成为完成新农保制度的一大难题。
衔接的难点：
被征地农民养老保险基金由个人缴费、集体补助和政府补贴构成，从筹资模式上两种制度是完全可以重合的。但是，由于两种制度的个人缴费标准和政府财政资助标准不同，直接造成在养老待遇上存在一定的差异。此外，新农保存在基础养老金，而被征地农民养老保险中不包括这部分养老金，在衔接中易引发“是否公平”的问题，如何处理好基础养老金问题是衔接中的又一障碍。
衔接办法：
笔者认为应该采取如下措施，实现新农保与被征地农民养老保险问题的衔接：
首先，已经被企业录用的，有能力参加城保的可按照城保的标准参保：灵活就业者则可按照城镇灵活就业人员的身份参保缴费或者参加新农保，但是二者不能重复(具体衔接办法参照新农保与城保的衔接)。其次，因为“碎片化”不仅容易带来管理上的混乱，而且增加成本，同时对于农民工等流动群体而言造成手续办理的不便。所以对于已经参加被征地农民社会养老保险的，将参保个人账户、缴费年限等合并计算并入新农保中，在养老金待遇领取上，两种制度应采取“叠加”原则，保障农民能享受到新农保的普惠利。
参考文献
[1]刘昌平，社会养老保险制度城乡统筹之路探索，社会保障研究，2009(7)
[2]黎民，赵航飞，农民工社会养老保险模式新探，福建论坛，2009(6)
[3]褚福灵，统筹城乡社保应走“统筹”之路[J]，中国社会保障，2007(9)
我国农村社会养老保险始于1992年，是由民政部推行的。经过10多年的探索与发展，规模日趋扩大。随着我国经济的快速发展，社会保障制度改革的不断深入，2009年9月国务院印发了《关于开展新型农村养老保险试点的指导意见》，标志着全国性的新型农村养老保险（即“新农保”）制度试点工作正式启动。这种普惠式的农村养老金制度的实行，使得中国农民在年满60岁以后，也能够享受养老金待遇。它与家庭养老、土地保障、社会救助、农村合作医疗、农民工工伤保险等其他社会保障政策措施相互配套，开始形成我国农村比较健全的社会保障体系。在我国工农业产品存在价格剪刀差的情况下，新农保政策的实施是矫正国民收入初次分配不公的重要举措，为统筹城乡发展，逐步缩小城乡差别，确保老年农民也能过上幸福生活开辟了新路，也是当前深化和完善我国社会保障制度改革的核心，具有极其重大的历史意义。
一、对影响辽宁新农保政策执行的主要因素的基本分析
2.新农保与城镇养老保险尚未对接，制约了新农保制度的全面实施目前，我国城乡实行的是两种不同的养老制度：农民在城镇企业就业实行城镇养老保险制度，在农村从事农业生产实行新型农村养老保险制度。如何消除二者差别，实现这两种制度的对接，是决定新型农村养老保险制度成败的关键。由于这两种养老保险制度在责任分担、统筹构成、地方补贴所有权、缴费标准、缴费年限计算标准以及基础养老金的计算方法等方面存在多处不同，造成两者之间对接上的困难，从而增加了我国建立统一的覆盖全社会的养老保险制度的难度。
二、关于进一步完善和改进新型农村养老保险制度的几点建议
2.统筹农村有关福利政策，实现老农保和新农保与城镇职工养老保险的对接在大力推进新农保的同时，应注重与老农保制度的对接。为此，应由省政府明确乡镇一级农民养老保险管理体制，把老农保档案及其业务一律交给乡镇社会保障部门统一经办。改变老农保发放模式，在新农保开展之机，把老农保和新农保合并，统一领取新农保养老保险存折，到本乡镇金融网点领取养老金。由于新农保与城镇职工养老保险这两种制度的缴费标准和统筹构成不同，因此，要实现两者的对接，首先应实现缴费年限的对接。另外，当新农保转入城镇职工养老保险时，也应将由地方财政给个人的缴费补贴转入到城镇养老保险个人账户，以切实保护农民缴费者的权益。
论文摘要:新型农村合作医疗补偿模式直接影响农民的受益率，因而是新农合制度建设的核心问题。通过对甘肃省新农合运行的分析，提出完善新农合补偿模式，应采取以下对策措施:选择适宜的补偿模式类型;突出补偿方案设计的重点环节;将慢性病门诊费用纳入大病统筹;加大对特殊群体的医疗救助力度;加强基层卫生机构能力建设;强化对基金的监管;合理制定补偿比例;建立多层次的医疗保障体系。
实行新型农村合作医疗(以下简称新农合)的目的是为了减轻农民因疾病带来的经济负担，缓解农民因病致贫、因病返贫现象和改善农民健康状况，进一步提升农村地区的人力资本。由于新农合补偿模式规定了如何补偿参合农民发生的医疗费用，决定着基金的支出方式、水平及使用方向，直接影响到参合农民的受益率，因此，采取什么样的补偿模式是新农合制度建设中函待解决的核心问题。
一、新农合的补偿模式
(一)文献综述
(二)目前新农合存在的补偿模式
1.风险型补偿模式
风险型补偿模式在实践中分为单纯大病补偿和住院与门诊大病补偿两种模式(统称大病补偿模式)。单纯大病住院补偿模式将新农合的全部或绝大部分资金用于补偿住院大病。其优点是具有较强的抗风险能力，对防止“因病致贫”具有一定的作用，管理也比较简单;其缺点是人群受益面窄，在可持续发展方面需要进一步探索。住院与门诊大病补偿模式除了补偿大病住院的病人外，还将部分慢性门诊病人纳人补偿范畴。这种模式的优点是鼓励慢性病人平时的保健治疗，尽量减少这部分病人的并发症发生率，从而减少其可能因为住院而发生的医疗费用。该模式需要注意的问题是对慢性病种、病人的诊断的界定要严格监控，以免带来新农合资金透支风险。
2.福利风险型补偿模式
福利风险型模式在甘肃省实践中分为“住院统筹+门诊统筹”模式和“住院统筹+门诊家庭账户”模式两种。“住院和门诊统筹模式”意味着将补偿基金分为两部分，一部分用于补偿住院，另一部分用于补偿门诊小病。对于门诊补偿资金也按照住院资金一样实行统筹，门诊补偿制度也参照住院补偿制度设立补偿比例和封顶线。对住院和门诊大病补偿而言，门诊统筹模式扩大了受益面，提高了参合率，鼓励及时就医，提高门诊利用率;缺点是在按比例报销时手续较麻烦，管理成本相对较高，门诊基金有透支的风险。在“住院统筹十门诊家庭账户”模式中，门诊家庭账户是将家庭成员个人缴纳的参加合作医疗的基金集中起来，以户为单位建立起一个家庭成员共享的储蓄账户，可用于支付门诊医疗费用。该账户可用于该家庭任何家庭成员的门诊消费，账户当年的节余可以积累起来用于下一年度的门诊消费，但不能作为次年的参合费用，超出账户的门诊费用则由农户个人支付。这种模式的优点是易于动员农民参加，能控制门诊费用的支出，建立农民健康储蓄的观念;缺点是带来合作医疗门诊资金的沉淀，不能充分发挥统筹基金互助共济的作用。
二、甘肃省新农合补偿模式比较分析
(一)甘肃省实施新农合补偿模式的基本情况
甘肃省从2003年在5个县开展新农合试点以来，到2008年全省87个县(市、区)都开展了新农合，参加人口达到1869.12万人，参合率达到93.2%，比全国高1.7个百分点。筹资标准由2003年的人均30元增加到2008年的人均90元，2008年共筹资16.84亿元，比2007年增加7.37亿元，增长78.15%。其中，中央财政补助7.26亿元，省财政补助5.61亿元，市(州)财政补助0.72亿元，县(区)财政补助1.15亿元，农民个人缴费2亿元。
甘肃省在实施新农合制度过程中，坚持以大病统筹为主，逐步规范统筹模式和提高住院补偿标准，参合农民受益面进一步扩大，受益水平不断提高。2008年，全省新农合基金支出147804.94万元，基金使用率为88%，其中住院补偿131150.66万元(其中二次补偿4497.61万元)，门诊补偿11857.58万元，住院正常分娩补偿2503.7万元，特殊病种大额门诊补偿1275.02万元，体检补偿1017.98万元。从受益情况看，全年累计补助1033.5万人次，受益面55.3%，比2007年增加176.46万人次，增长21%。其中，住院补偿101.25万人次，门诊补偿812.46万人次，住院正常分娩定额补偿8.72万人次，特殊病种大额门诊补偿5.15万人次，体检补偿105.92万人次。
从2008年甘肃省开展新农合的87个县市区来看，有76个县市区实行福利风险型的补偿模式，其中74个实行“住院统筹+家庭账户”的补偿模式，占开展县市区数的85.1%，2个实行“住院统筹十门诊统筹”的补偿模式;11个县市区没有设家庭账户，实行的是风险型的补偿模式，占开展县市区数的12.6%，其中，有5个县市区实行的是“住院统筹+门诊大病补偿”模式，6个县市区实行的是住院统筹的补偿模式。(见表1)
(二)甘肃省不同补偿模式的比较分析
1.福利风险型模式的分析
从上表中可以看出，福利风险型即“补大又补小”模式是甘肃省实行的主要补偿模式，在实践中又分为“住院+门诊统筹模式”、“住院统筹+门诊家庭账户”模式两种。这两种模式都有各自的优缺点。“住院和门诊统筹模式”具有以下优点:一是能够刺激和鼓励农民及时就医，提高门诊的利用率，从而也在一定程度上降低了农民将小病拖成大病的风险。由于甘肃省实行这种补偿模式的只有两个县区(永靖县和金川区)，并且目前只是试点，因此这一优势还没有体现出来。二是减少了农民就医过程中的逆向选择行为，可以有效地降低住院率，控制住院费用的不合理增长。三是受益面较大，更加体现了互助共济的保险意识。
实行“住院统筹+门诊家庭账户”模式，主要优点有:一是相比住院和门诊统筹模式，能够更好地控制门诊费用，降低门诊基金透支的风险。以甘肃省为例(见表2)，从表中可以看出住院统筹基金的结余比较低，家庭账户基金结余率较高。二是能满足农民的既得利益，使农民觉得自己出的钱还是花在了自己身上，更容易得到农民的拥护和支持。三是可以形成积累，保证住院补偿的水平。
2.风险型大病补偿模式的分析
(1)风险型大病补偿优势分析
①大病补偿模式具有较强的抗风险能力。传统合作医疗的目的是解决小病，而新农合是为了解决“大病”，帮助农民抵御大病风险，缓解农民看病贵问题。大病对于甘肃省农户的经济影响主要体现在两个方面:一方面大病治疗直接对农户形成较大的经济负担;另一方面大病对于农户的人力资本造成影响，对于农户的长期收人与消费甚至于家庭会产生影响。因此，住院或大病是造成农户贫困的主要原因，解决了大病问题，也就解决了很大一部分农户的贫困问题。
②大病补偿模式符合新农合初始阶段的适度保障原则。我国农村经济发展具有长期性和不平衡性，特别像甘肃这样的欠发达地区，推进新农合就要选择合适的发展规划和合适的补偿模式，从而循序渐进地推进，以保持保障适度的程度。当前新农合的补偿目标确定为补大为主的模式，这比较符合当前甘肃省农民的实际情况:农民的收人水平对于一般的头痛发烧等小病有能力自己应付。保障原则要求在设定补偿政策时应力求科学合理，尤其是对最低起付线和最高封顶线的确定，应充分考虑当地农民的实际情况。
③与补小相比，补大的工作量小，易于管理和监控。大病补偿不需要专门人员去管理家庭账户，并且住院人数比门诊要少得多，因此更易于管理。尤其是在欠发达地区，基层财政紧张，大病补偿更容易集中管理，成本更低。
(2)大病补偿劣势分析
大病统筹保障模式的设计初衷应当说是符合农民医疗保障实际需求的，但这种制度设计在甘肃实施中也暴露出一些问题，主要表现在:
①“补大病”会产生“逆向选择”的问题。即身体较差以至于有病的人急于参加，而健康的人则不愿参加，即使参加了也可能会由于没有受益而选择退出，从而会导致留在新农合系统里面的都是疾病风险较高的人群，而较高的疾病风险必然带来更高额的保险赔付，最终将使并不多的新农合基金人不敷出，农民的受益面窄，只有少数大病或住院患者受益。
②经济条件越差的农民受益面反而越窄。因为甘肃省经济条件较差，住院费用对他们的影响更大，一般农牧民不愿住院，即使住院也由于无力支付较高的费用而提早出院，从而报销金额也更小。
③大病补偿的做法还会降低医疗效率，影响农民的就医行为。如果只保大病，农民的行为就会变成小病不看，拖成大病再去治疗，一方面增加了合作医疗基金的医疗费支出，另一方面也由于忽视预防措施而不利于真正改善农民的健康状况，与建立合作医疗制度的最终目标背道而驰。转贴于④保障目标定位为保大病，事实上放弃了对大多数人基本医疗需求的保障责任，也不可能获得良好的投人绩效。在农村的现实生活中，真正影响农村居民整体健康水平的是常见病和多发病。如甘肃省河西地区是高血压的高发区，许多农村居民的大病也是因为“小病无钱治而扛成大病”的，从卫生投人绩效看，对大病的干预所获得的健康效果远不如对常见病和多发病的及时干预。目前河西地区一些县市建立健康档案，并且对生活方式进行干预，效果显著。
⑤易导致重治疗轻预防的倾向。在大病为主的补偿模式下，一方面预防保健人员、预防保健机构运行费用政府不能承担或不能全额承担，预防保健工作虽能带来较大的社会效益，但是短期内经济效益不明显。因此在经济利益的驱使下，就可能忽视预防保健工作，导致防保机构地位下降。另一方面，国家和各级政府本着保大病的宗旨，把大部分的卫生资源投入到已经发生的大病重病、大医院里，而在卫生保健和公共卫生上，则投人相比之下很少。这种相差悬殊的投人比例使大多数人确信大病为主就是“治疗为主、预防和小病为辅”，结果是偏离农村卫生工作的总方向。
三、完善新农合补偿模式的对策建议
(一)选择适宜的补偿模式类型
模式类型的选择需要综合考虑各种因素，包括当地的经济状况，政策规定，农民的意愿，对减轻因病致贫和照顾受益面的优先考虑等等。从前面分析看，“大病统筹”补偿面太窄，影响参合农民的长期积极性。从甘肃省大部分县市区实行的“住院统筹+家庭账户”模式来看，家庭账户在设计思路上是提高参合农民的受益面，促进农民参合，但总体上补偿的水平还是比较低，尤其现在新农合已经进人全面开展阶段，家庭账户不过是停留在新农合初级阶段吸引农民参合的权宜之计。鉴于此，应进一步完善“大病统筹十门诊统筹”模式，因为从长远来看，这种模式比“住院统筹+家庭账户”模式更有利于新农合的可持续发展。完善这种模式，需要进一步解决好“大病”界定、村卫生室的生存、基层医疗机构的有效监管、门诊统筹补偿比例的确定等问题。
(二)突出补偿方案设计的重点环节
首先是合理划分基金，将尽可能多的资金划入“基本医疗补偿金”。随着筹资水平增加，应提高住院补偿的水平，尤其是提高县级以上医疗机构的补偿比例。其次是科学地设定起付线、补偿比及封顶线。起付线、补偿比的作用主要是调节病人的过度医疗行为，用经济杠杆调节病人尽可能首先在基层就医。一般来说不宜采用零起付的方式，否则可能会出现门诊转移为住院的现象。最好采用梯级起付的方式，即医疗机构级别越高，起付线越高。其次应使起付线尽可能地低，即尽量使住院者都能有机会得到补偿。封顶线的设定要避免过多的超大额费用占用新农合基金的太大比例。三是补偿方案测算应向精细的模型化方式转变。随着越来越多的地方采用计算机来收集和分析信息，各地都记录了越来越多的个人信息，这样就有条件改变目前的简单测算方式，转而采用模型化的精算方法来测算补偿方案。
(三)将慢性病门诊费用纳入大病统筹
(四)加大对特殊群体的医疗救助力度
调整新农合补偿模式可以提高公平性，但无法解决低收人群体的全部医疗保障问题，毕竟现阶段的新农合是共付医疗保险，其规则是针对全部参合农民的。解决低收人群体医疗保障问题，要发挥农村医疗救助制度的作用。实践表明，虽然贫困人口名义上参加了新农合，但还是无力承担起付线以下、封顶线以上和按比例补偿后的个人承担部分，享受不到合作医疗的补助。因此，除了利用救助资金为困难群体代缴参合费用，还应当由政府直接为贫困农民购买一定的医疗服务，保证他们真正得到最基本的卫生服务。患大病住院的农民由于住院总费用高，导致个人负担加重，因病致贫的可能性很大，对这一部分特殊群体要加大救助力度。在充分掌握救助对象信息基础上，改变事后救助的方式，先用救助资金垫付部分医药费，缓解因大病致贫的现象。
(五)加强基层卫生机构能力建设
目前，乡镇卫生院在各级医疗机构中有着最高的补偿比和最低的平均住院费用，因此加强乡镇卫生院能力建设，引导农村病人到基层卫生机构看病不失为一种双赢措施。病人就医的目的是为了治好疾病，在选择就诊地点时，大多首先会考虑什么医疗机构有能力治疗好这种疾病，再接着考虑所需花费和方便程度。选择在基层卫生机构看病，一方面由于医疗费用降低、报销比例较高，使得患病农民可以得到较大补偿;另一方面由于医药费用较低，可以缓解新农合统筹基金的压力。因此，完善新农合制度，必须同步建设基层卫生服务机构，提高基层卫生技术人员的服务能力，使基层卫生服务机构具有提供适应农村居民就医需求的能力。
(六)强化对基金的监管
新农合补偿是新农合链条中最敏感的环节，严格执行补偿方案的规定，减少不确定风险，是保证补偿顺利实施的关键。因此，补偿环节减少和消除管理方及提供方的不规范行为，有利于提升政府在新农合管理中的公信力。要明确监管主体和监管对象，建立包括政府在内的纪律监察、审计监督及上级政府对下级政府的监督、主管部门对管辖机构的监督以及外部的参合农民和社会各界的监督在内的监督网络。建立健全各种监管制度，发挥制度对行为的约束力，增大监管对象的违规成本。充分发挥民主监督的作用，吸收村民委员会、村民小组或其他形式的农民合作组织、集体经济组织等参与新农合监督。
上个世纪九十年代实行的“老”农保存在诸多问题，使得部分农民对新型农村社会养老保险的参保积极性有一定负面影响，持观望态度。由于城乡之间、区域之间经济发展还有着较大的差别，不同地方农民人均年纯收入差距较大较难测算。许多地方对建立新型农村社会养老保险制度坚持“个人缴费、集体补助、政府补贴”相结合，其中“集体补助”几乎不可能。
二、完善新型农村养老保险制度的对策
1、强化政府责任，明确基本保障
按照构建“以人为本、和谐社会”的理念，政府有承担保障公民基本生活和福利需求的积极义务。为公民提供基本生活保障是现代政府的一个基本职责。另一方面，作为社会主义国家，社会主义的本质优越性也明确要求社会主义国家政府必须承担起公民基本福利的责任。党的十六大提出建设公共服务型政府的要求，十七大提出建立覆盖城乡居民的社会保障体系的目标，因此，在未来社会保障制度的建设中，政府应该发挥越来越重要的作用，在政策引导、制度建设、资金筹集等方面发挥积极作用。当前情况下，政府要在基本养老、基本医疗、最低生活保障、社会救助的制度建设中承担主要责任。
2、统筹城乡发展，建立城乡统一的社会养老保障体系
3、明确各级财政职责,强化政府主导意识
,我国城镇居民人均可支配收入是农村居民人均纯收入的3.31倍。为了改变这种现状,在财政状况允许的情况下,政府应加大对农村养老保险基金的投入,改变目前政府财政在农村社会养老扶持不作为的现状。为此,应明确各级财政职责,形成良性有序的投入机制。
4、建立多层次全覆盖的农村养老保障制度
（1）被征地农民实施“农民个人缴费+土地补偿费+安置补助费+集体补助+政府土地出让金”的资金筹集方式；
（2）计划生育对象（独生子女户、二女绝育户）实施“计划生育对象个人缴费+计划生育奖励资金”的资金筹集方式；
（3）农民工和小城镇农转非居民实施“农民个人缴费+单位（企业）缴费+政府补贴”的资金筹集方式；
（4）村居干部实施“干部个人缴费+政府财政补贴”的资金筹集方式；
（5）城郊地区和富裕地方采用“农民个人+地方财政+社区集体经济组织”的筹集方式；
（6）务农农民采用“农民个人+县、市、省或中央财政”的筹集方式；
（7）贫困地区困难人群养老保险应以非缴费为主，直接由国家财政为农民建立基本养老保险。
农村低保保障人群根本无能力履行“个人缴费”义务。为了体现“广覆盖、保基本”的原则，建议直接由国家财政为农村低保保障人群建立基本养老保险。
5、妥善解决与其他社保政策的接续转移问题
随着城市化进程的推进,农村居民的流动性日益频繁,农民选择参加城镇养老保险、被征地农民转换到新农保、返乡农民工参加新农保等势所难免。因此,新农保制度与其他社保政策之间必须可以相互接续转移。一是要预留制度接口,制定与其他社保政策转换的详细办法。在省级范围内制定统一、规范和切实可行的操作流程,规范转换、接续的操作办法,解决不同社保政策间、不同地区间的基金结算问题。二是改进养老保险金的计发办法,将农村居民在各个不同时期形成的养老保障权益予以归集。在参保人员达到可以领取养老金的年龄时,对养老保险权益进行分段累积计算,并在养老金待遇中予以体现。三是加快信息化建设，整合各类信息资源，建立五险合一的资源共享数据库，实施统一的管理。
6、加强新型农村社会养老保险制度建设的宣传工作，坚持自愿参保的原则，不要用“参保率”作为考核基层工作的指标
农民对农村社会养老保险知识的了解程度、对农村社会养老保险有关政策的态度、对当地政府的信任度及其年龄、文化程度、子女数、所在村的经济实力等，均会影响其是否参加农村社会养老保险。我们应加大宣传力度，加快试点,让群众看到实惠，提高参保积极性。
截至目前，该院已与徐州各县区和周边安徽省淮北市、萧县、砀山县、灵璧县、宿州市、墉桥区、濉溪县，河南省永城市，山东省微山县等地农保或医保患者签订了定点医疗机构服务合同。上述地区参保患者在徐州市中心医院均可刷卡就医，出院当天即能拿到兑付补偿。
万事开头难，忆及当初策动此事的曲折与艰辛，徐州市中心医院院长张培影和他的同事们至今却唏嘘不已，“很难很难，但是再难，我们也必须迈这一步”。
5年前，张培影到任徐州市中心医院院长时就曾指出：“要搭建区域医疗网络技术平台，形成市县医疗纵向联合体和方便群众就医的医疗网络，让百姓不出乡、不出县区就能享受到三甲医院的一流服务，实实在在地解决群众‘看病难’问题。”
作为此言的背景，当时该院在周边地区已具有相当的影响力。张培影注意到，安徽、河南、山东等外地就医者越来越多，而医保结算就成为了一道难题。
“这些地方的医保、农保患者在当地医院治不了，去省会就医又太远，很多就选择到我们医院就医。然而，因为无法联网报销，我们也感到十分尴尬。”张培影心急如焚。
针对这种情况，医院新领导班子多次开会研究，最终先依靠医院自身力量，和周边地市的医保部门商量，建立一个医保、农保异地就医的无障碍通道。
从萧县出发
尝试是从萧县首先开始的。萧县位于安徽省最北部，紧靠江苏省徐州市，素有“徐州的西大门”之称，从萧县驾车半个小时即可到达徐州。
张培影和同事主动上门找到了萧县医保部门的时任主要领导谈合作，却碰了“软钉子”。对方对此并不热情，并委婉表示“这个问题我们自己可以解决”。
其实，萧县的领导并非不知道本地百姓的就医情况，到合肥市路途遥远，却与徐州市毗邻而居，加之许多当地领导的亲戚朋友也经常去徐州市中心医院就诊。
面对一页页无可辩驳的翔实数据，对方态度终于缓和下来，话题也被提上了县长办公会。经过两个月集中磋商和考察，徐州市中心医院很快与萧县完成了《新农合异地医保协议》的签订，并由此拉开徐州市中心医院探索异地医保即时结算的大幕。
记者从有关渠道也拿到了这份最近签署的协议原件，协议共5条，囊括了萧县新农合管理办公室及徐州市中心医院各自的权利义务、结算办法、违约责任、争议处理和协议期限。
5%，作为新农合运行质量保证金，年规按协议规定进行考核结算，多退少补；乙方必须将安徽省统一的新农合药品目录及诊疗项目植入本院HIS系统内，并能正确匹配及时维更新，方便结报；乙方按甲方县外协议医院标准进行即时结报，结报人员对患者提交的材料进行审核，填写《新农合住院补偿审批表》，经核算后将补偿款支付给患者……”
协议同时规定了甲方参合患者按季度的“患者次均住院费”和按月度“患者目录外药品费用比例”的上限标准，并细化了超出上限标准后双方的费用分担办法。
有了萧县的经验，在接下来的两个月，徐州市中心医院又“照葫芦画瓢”，相继与安徽省灵璧县、淮北市，江苏省苏州市、宿迁市以及河南省永城市等多个县市签订了协议。联网结算的范围也由新农合逐步扩展到了城镇职工医保、城镇居民医保层面。
“到目前，我们与淮海经济区四省的绝大部分医保部门都已建立起联网即时结算关系。”张培影倍感欣慰。然而，也并不是所有的协议都能顺利签下，有些地方的领导因为担心当地患者大量赴外地就医，造成医保资金的外流，而人为设置了重重阻碍。
但张培影始终坚信，患者向来是“用脚投票”的，只要他觉得到徐州看病方便、有效，仍旧还是会走出来。这既是他坚持将异地医保结算做下去的主要动力之源，也是该院与各地主管领导谈判最有力的“法宝”。
据知情者回忆，当初淮北市一位领导对徐州市中心医院抛过来的橄榄枝一直犹豫不决，致使协议迟迟不能签订。但是当自己的母亲因心脏病在徐州市中心医院得到成功救治后，才亲身体会到老百姓异地就医的诸多利好，最后爽快同意签约。
系统支撑庞杂
随着签约地区数量的不断增加，一些问题也接踵而至。
张培影称，这些县市虽然都集中于淮海经济区，但各地的医保、农保药品目录、报销标准和结算办法却不尽一致。
相对而言，江苏省内的跨地结算要简单一些，因为医生对当地的报销比例和药品目录都已比较了解。可是对于外省患者，医生们则不仅要熟悉河南、安徽、山东等省的医保、农保药品目录，还要清楚林林种种的报销标准，这样无形中就给医生们增加了额外的工作量。
而且，最初签订的协议都是基于较原始的传统结算办法。也就是说，老百姓仍然需要先申请转诊，待看完病再回当地报销等繁琐的程序。如此往返周折免不了要跑许多“冤枉路”。
“好在这样的情况只持续了一个月，后来协议双方逐步建立了信任机制，我们“联网”后，患者就可以在异地直接刷卡报销了。”
张培影所说的“联网”即指医院的HIS系统与协议地医保、农保结算系统互联。在徐州市中心医院现场即可实现刷卡报销，患者只需缴纳自付部分，后续的异地结算则交给医院和各地医保机构去对接。
但这种“看得见”的利好，无一不倚仗于大量“看不见”的系统加以保障和支撑。
由于四省的报销情况不一，为便于管理，医院特地设置了四个不同的结算窗口。
在该院门诊部二楼，记者看到这些结算窗口一字排开，来自不同省份的病患及家属人头攒动。医院社会信息服务科科长鲁慧告诉《中国医院院长》记者：“本来只有二楼窗口可以进行异地医保结算，后来因为就诊量不断增加，现在三楼也被改造成结算窗口加以分流。”
在排队的长龙中，很多人来自皖北和鲁东，甚至新疆的患者也夹杂其中。“有些地方还没有联网，患者就得自费，带齐资料再回家乡报销。如果带不齐材料，免不了往返多次，有时候会，他们支付的路费往往比报销费用还高。”鲁慧表示。
根据分工，鲁慧所在的社会信息服务科每个月都会与各地医保部门进行资料信息核对，完成结算。随着医院与各地医疗机构合作的加深，信任程度的增强，这些地区医保部门会先预付一定的资金给医院。“运行到现在，各地基本上都能够顺利回款。”她说。
随着外地就医患者的增加，该院的信息系统也变得更加忙碌。信息科工作人员需要完成多系统一一对接，而且这种对接必须是实时且连贯的。
“每个省医保政策都不同，需要根据对方省份的政策变动进行不定期调整。每次调整，我们工作人员的压力都特别大。因为即使系统对接好了，也有个理解的过程，有时候并不完全吻合，出现偶发性失误还要验证优化，工作琐碎又庞大。”该院信息科科长胡广禄说。
据不完全统计，仅在最近几年，该院为异地医保结算而新上的系统就多达24个。
“这些系统中每新增一种药品或一个诊疗项目都需要审批，我们得提前把新项目报给对方的医保或农保管理部门，对方批复后我们的医生才能用。否则，哪怕只有一条诊疗信息不合规范，即便只花费了1毛钱，打回来也是非法的。”胡广禄强调。
此外，药品目录由财务和药剂科核对，有时候工作人员来不及比照，结算系统也同样结不了账。“某种药在徐州市医保是甲类或乙类，但到安徽萧县是丙类，每个地区都不一样，这让双方对接起来也十分繁杂。”胡广禄称，为了减少对照差错，往往需要频繁协调财务，器材部、药剂科、医保办、社医科等多个科室，如此才能提高结算率，少让患者跑窗口。
除了人力和协调成本的增加，信息科的机房服务器同样也在昼夜不停地满负荷运转。
“每天晚上，从12点开始到翌日清晨，医院机房的计算机要把当日产生的结算信息一条条传给对方的医保结算中心，结算中心再一条条返给我们。中间一刻也不敢停，一旦停下任务就不能完成了。”胡广禄指着正在运转的多台机组对记者说，有时直到第二天早上上班，服务器还在传送数据。
“以后，我们异地医保即时结算的联通面还会扩大，届时，会有更多的任务加入进来。因此，除非全国医保结算系统实现标准化统一，否则，我们还得投入更多的人力、物力和财力。”他表示。
打铁自身硬
一家医院面对四面八方、标准不一的医保系统尚且如此费力，而如果推广到一个城市对接若干个地区，或者一个地区对接几个地区，其中的繁杂与艰辛将更加难以想象。
但不管怎样，借由徐州中心医院这些年的不懈努力，曾困扰业界许久的异地医保坚冰毕竟已开始融化――虽然这只是来自民间层面的一种有限破局。
更具有启发意义的是，异地医保能在徐州市中心医院取得突破，还不仅仅关乎院领导的决心和智慧，某种程度上更与庞大的市场需求拉动和区域医疗中心的“漏斗效应”紧密关联。
翻开有关资料可知，徐州市地处苏、鲁、豫、皖四省接壤地带，北倚微山湖，西连宿州，东临连云港，南接宿迁，京杭大运河从中穿过，陇海、京沪两大铁路干线在徐州市交汇，素有“五省通衢”之称。因此，周边老百姓去徐州市就医十分方便。
作为淮海经济区的区域医疗中心，徐州市中心医院又已建立起显著的比较优势和市场口碑，事实正如张培影所言，“异地医保即时结算能在徐州市中心医院顺利实现，不能不说与我们医院的实力、影响力和患者的需求有很大关系”。
数据更有说服力。2013年，徐州市中心医院门诊量223.9万人次，其中急诊量16.98万人次；出院患者数11.7万人次，手术4.8万例次，均列江苏省前三甲及淮海经济区桂冠。而且，据不完全统计，医院接诊的患者有3成以上均来自于外地。
“外地患者为什么愿意到这儿来，这一方面缘于我们不断提升的医疗技术实力和医疗服务能力，另一方面也要得益于医院在费用控制方面的不懈努力。”张培影称，“与各地签定协议以后，我们就要严格按照各地的报销标准走，既满足患者需要，又要兼顾地方医保和患者的经济承受力。比如，报销比例同样是45%，如果在我们这儿花一万五，在当地只需花一万，患者需要支付的费用还是会超出很多。所以，费用控制更成为我们这几年工作的重点。”
在今年1-3月份江苏省97家大医院运行信息的数据统计中，记者注意到，徐州市中心医院每诊疗人次医疗费用仅有199.72元，列第79位，比同类医院平均低出22.65元。
“我们实行检查互认，当地检查过的项目，我们医院原则上就不再检查，这样可以为患者节省许多不必要的费用。费用控制的好，疗效好，主动为患者着想，大家自然会聚拢过来。同时，为了平衡利益损失，在医院与各地签订的协议中，双方明确了费用总额的最大值。这也是医院能与各地医保机构持续协调发展的原因之一。”张培影说。
1、甲方：等村位农户（以下简称甲方）
2、乙方：（以下简称乙方）
法定代表人：
第二条法规依据
根据《中华人民共和国农村土地承包法》、《中华人民共和国农村土地承包经营权流转管理办法》等法律法规及政策规定，为充分合理开发利用土地资源，提高农业生产效益，建设新农村，甲、乙双方本着平等自愿、互惠互利的原则，就土地租赁事项订立本合同。
第三条流转位置、面积、土地用途及流转期限
1、流转位置、范围、面积：甲方同意将在乡（镇）
村组承包经营的土地亩的经营权流转给乙方经营（其中：耕地亩，林地（山地）亩、水面亩）具体面积和范围以农村土地承包经营权证载明面积为准；如经甲、乙双方实地测绘，实地测绘与承包经营权证载明面积不符，则以实地测绘面积为准。
3、流转期限：
（1）耕地（含旱土）年，自年月日至年
月日止；（以农村土地经营权证到期时限为上限）
（2）林地（山地）年，自年月日至年
月日止；（以农村林地经营权证到期时限为上限）
（3）水面年，自年月日至年月日止。
第四条土地流转方式价款
一、土地流转方式：租赁。
二、土地流转价款计算方式；流转价款按出租土地承包经营权的面积和流转期限计算：
（1）耕地（含旱土）
经双方协商，采取以下第__种价款计算方式执行。
价款计算方式1：合同签订后第一年，按每亩元/年的标准计算，之后每年递增一次，递增率为%.
价款计算方式2：按每年每亩公斤（某种实物）的标准折合人民币计算，其价格以当年国家挂牌收购价计算，如无国家挂牌价，则按当年当地市场价折算。
（2）林地（山地）
林地（山地）流转前，双方约定地上林木处理方式。
（3）水面：
水面流转前，双方约定水塘养殖物的处理方式。
第五条双方权利和义务
1、甲方权利和义务：
（1）有权监督乙方按规划合理利用土地，制止乙方违反规定使用土地用于非农建设等行为；
（2）甲方享有按时向乙方收取土地租金的权利；
（3）尊重乙方的生产经营自，不得干涉乙方依法进行正常的生产经营活动；
（4）若该土地在流转期间被依法征用、占有的，甲方有权依法获得相应的土地使用补偿；
（5）法律、行政法规规定的其他权利和义务。
2、乙方权利和义务：
（1）依法享有生产经营自、产品处置权和收益权；
（2）依法保护和合理利用土地，不得改变土地的农业用途，不得损坏农田水利设施，不得给土地地力造成永久性损害。保证在合同期届满后，土地仍能正常使用；
（4）土地流转期间，乙方如将土地再流转给其他单位或个人，需经甲方同意，并另签流转合同；
（5）合同期满后，乙方应及时办理交接手续。乙方如需继续流转，合同到期前一年，应及时向甲方协商继续流转事项，并重新签订土地流转合同。合同期满，乙方投资的固定资产和基础设施除取得合法的产权手续外，应按来修去丢的原则，无偿归甲方所有，若甲方不需要这些设施，乙方在三个月内清理完毕；如乙方继续流转，在与国家政策不相抵触的前提下，同等条件，乙方享有优先流转经营权；
（7）若该土地在流转期间被依法征用、占有的，其征收范围内的附着物及青苗补偿费归附着物及青苗所有者所有；
（8）法律、
行政法规规定的其他权利和义务。
第六条合同的变更和解除
本合同以非法定原因不得解除为原则。但有下列情况之一者，本合同可以变更或解除：
1、经当事人双方协商一致，又不损害国家、集体和个人利益的；
2、订立合同所依据的国家政策发生重大调整和变化的；
3、一方违约，使合同无法履行的；
4、乙方丧失经营能力使合同不能履行的；
5、因不可抗力（重大自然灾害、国家征收土地等）使合同无法履行的；
6、甲方个人非法干预乙方生产经营，或以其他形式使用或占用流转给乙方土地的，乙方有权追究甲方个人责任；
第七条违约责任
1、甲、乙双方必须共同遵守本合同条款。任何一方违约，违约方必须承担赔偿相对方损失的责任；
2、甲、乙双方签订正式合同后，因甲方原因，乙方未能如期进场，造成土地闲置、荒芜达3个月，乙方有权终止合同；因乙方原因，逾期3个月未进场的，甲方可以终止合同并有权要求乙方承担未及时缴纳租金的违约责任；
3、乙方擅自改变耕地用途或对耕地造成永久性损害的，甲方有权终止合同，并要求乙方赔偿损失；
4、合同期内，乙方不按时交纳土地租金超过两个月的，甲方有权单方终止合同；
5、由于第三方（农民）原因，致使乙方不能正常生产经营的，乙方经两次请求甲方出面制止，仍无法消除影响的，乙方有权退出。
第八条其他
1、合同争议解决的方式。本合同在履行过程中发生的争议，由双方当事人协商解决，协商不成的，也可以请求当地村民委员会、乡（镇）人民政府等调解解决。调解协调不成的，可以向县人民法院。
2、国家补贴到农户“一卡通”的资金由甲方享有；如遇国家重大政策性调整，按国家政策实施；
3、在流转期内，如遇国家政策性征收流转范围内的土地，被征收部分的合同自行解除，双方互不追究违约责任；
4、在同等条件下，流出土地的农民具有劳动能力的给予优先安排就业；
5、本合同不得因双方人动和单位名称变更而影响合同效力；
7、本合同未尽事宜，须经双方协商，做出书面补充规定。补充规定与本合同具有同等法律效力；
8、本合同一式三份，甲、乙双方各执一份，当地乡镇政府土地承包合同管理机构一份。
9、本合同自签订之日起开始生效。
甲方（由委托人代为盖章）
乙方（盖章）
委托人（签字）
法人代表（签字）
身份证号：
住址：
签订日期：年月日
本文首先通过公开的数据考察三大基本医保基金收支总体情况，通过各年份基金收入与基金支出数据，探究基金收支总体运行特征；其次，通过各省份医保基金收支数据，考察各省份基金运行特征是否与总体特征一致；最后，考察“县市统筹”格局下县市基本医保基金收支具体情况，进而全面考察基金收支运行特征。
1．三大基本医疗保险基金收支运行情况考察
2．分省份基本医疗保险基金考察
当前，我国基本医疗保险统筹层次较低，大多数区域还处于县市统筹层次，基本医保基金被切割成若干个“小池子”。基于这个原因，有必要考察分省份和市县医保基金收支情况，因为全国基本医保基金收支特征无法涵盖各区域医保基金收支特征①。表4反映了2011年各省份城镇职工基本医疗保险基金运行基本情况，基金收入均高于当年基金支出水平，基金当年结余普遍在20％水平，其中，经济发达区域（珠三角、长三角、京津地区）基金结余绝对规模较高，从相对规模来看，全国各省份当年基金结余水平在20％左右，而累计结余在100％以上，有些省份超过140％的水平。表5反映了2011年各省份城镇居民基本医疗保险基金运行基本情况，绝大多数省份当年基金收入都高于当年支出，基金整体规模相对于城镇职工医保基金处于较低水平，仅有广东省基金收入突破100亿元。从基金结余数据来看，无论当年基金结余率还是累计结余率各省份的差距都很大，有的省份当年基金结余率接近50％，有的还发生当年基金收不抵支的现象，基金累计结余多数省份突破100％，特殊的是上海市基金累计结余仅5．2％。
3．县市统筹格局下基本医保基金运行特征
二、基本医疗保险基金收支不平衡的根源
1．对基本医疗保险规律的认识存在偏差
建立基本医保制度的根本目的在于满足全民的基本医疗卫生服务需求，规避疾病带来的经济风险。一方面，基本医疗保险内在的“大数法则”原理分散了疾病带来的经济风险，因此，可以通过科学的风险估算测出医保收入和支出的规模，进而实现基金的收支平衡；另一方面，疾病本身所表现出人群、区域和年龄段概率表明，在正常情况下，基金收入和支出规模只需满足常态疾病概率的发生。如果说出现非常态特征，比如人口老龄化或大规模公共卫生危机，那么，医保基金的结余就显得重要了。因此，收支平衡和适当结余成为医保基金运行的指导原则。漠视医保制度客观规律，打破基金收支平衡，一味追求基金的高结余或赤字，和不考察疾病发生的常态和非常态特征，反对基金适当结余的认识都是存在偏差的。
2．基本医疗保险制度仍存在缺陷
三、促进基本医疗保险基金收支平衡的政策建议
三大基本医保基金收支失衡，既表现为全国和省级层面的医保基金高结余，也体现在县市层面医保基金结余与赤字并存。因此，亟需确立基本医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的收支运营目标，并有针对性地盘活医保沉淀资金和规避基金大幅赤字的可能性。
1．确立基本医保基金收支运营目标事实上，我国政府主导的全民医疗保险体系框架建立之初，就明确了“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的基本方针和基本医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的收支运营目标，并相继出台了对三大基本医保基金结余的具体规定。城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余原则上应控制在6个月到9个月平均支付水平，累计结余超过15个月平均支付水平的为结余过多状态，累计结余低于3个月平均支付水平的为结余不足状态。新农合统筹基金当年结余率原则上控制在15％以内，累计结余率不超过当年统筹基金的25％。本文认为，在上述较为宽泛规定的基础上，需要进一步科学地明确和细化各类医保基金收支运营全国性统一目标，并根据各地区人口结构、经济发展水平、价格总水平等外在因素和缴费水平、待遇水平、报销比例和范围（起付线、封顶线、基本诊疗项目、基本药物范围）、支付方式等内在要素，弹性化设计符合区域特征的基本医保基金收支运营细则。
2．建立医保基金收支预警系统
充分运用基本医疗保险信息系统的收支数据，引入寿险精算学基金长期平衡测算方法，遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的收支运营目标，适时适度提高基本医保待遇水平。筛选出覆盖人口规模、流动人口指标、人均缴费基数、财政补贴标准、报销比例、待遇水平、基金当期结余率、基金当期赤字率、基金累计结余率、基金累计赤字率、基金保值增值等关键、有效的评价指标，通过科学测算确定调整幅度、基金结余率水平和基金赤字率水平，构建基金收支风险预警系统，对医疗保险基金可能出现的风险作出预判，加强对基金收支运行状况的监管。
一、积极培植财源，做实财政“蛋糕”，着力打造发展财政
二、优化支出结构，强化支出管理，着力打造和谐财政
三、加大民生投入，发展公共财政，着力打造民生财政
四、深化财政改革，创新管理机制，着力打造透明财政
五、加强监督检查，坚持依法理财，着力打造法治财政
关键词:医疗保险、全覆盖、收支平衡
党的十七届三中全会上提出要贯彻广覆盖、保基本、多层次、可持续原则,加快健全农村社会保障体系。可见基本建立覆盖城乡全体居民的社会医疗保障体系,是实现社会公平、社会稳定和社会和谐的导向器和催化剂。虽然我国部分经济发达城市已经建立起全覆盖的医疗保险模式,但是这种模式不具有普遍适用性。就大连来说,目前还没有实现医疗保险全覆盖,而且大连市存在着医疗保险资金的结余问题,这都是需要亟待解决的。
一、大连市医疗保险全覆盖模式的构建
2001年10月31日大连市人民政府以市长令颁布《大连市城镇职工基本医疗保险办法》并正式实施。《办法》覆盖了大连市行政区域内的城镇所有用人单位及其职工和退休人员。为构建覆盖城镇居民的医疗保障体系,保障城市低收入家庭人员和残疾人的基本医疗,切实解决这部分人群的看病就医问题,决定将城市低收入家庭人员和残疾人纳入城镇居民基本医疗保险参保范围。但是大连市当前仍然没有实现医疗保险的全覆盖。
根据大连市基本医疗保险体系的现状、存在的问题以及借鉴其他城市实现基本医疗保险制度全覆盖的经验,实现大连市基本医疗保险制度全覆盖,要做到坚持以人为本,多类型的基本医疗保险制度覆盖全体市民;坚持发展多层次医疗保险体系,满足不同人群的医疗需求。
总体思路为:保障对象从城镇职工拓展到全体市民、保障范围从城市拓展到乡村、保障体系建设从局部考虑拓展到系统设计,构建城镇职工医保、城镇居民医保、“新农合”以及学生医保“四维”的医疗保险全覆盖体系,实现基本医疗保险制度的全覆盖。
二、大连市社会医疗保险基金收支现状分析
基金收支平衡是影响医疗保险制度平稳运行的最直接的因素。近年来大连市社会医疗保险基金一直处于收大于支的状态。政府不断通过调整医疗保险起付标准和单病种医疗费用结算标准、提高医疗保险最高支付限额和慢性病门诊治疗补助、扩充单病种种类和基本医疗保险药品目录以及扩大医疗保险覆盖面,达到改善医疗保险基金结余过多的现状。这些调整在一定程度上改善了医疗保险基金的收大于支的状况,但是并没有从根本上解决问题。以2008年为例,大连市医疗保险基金共收入309564.00万元,支出仅为236338.22万元,结余率高达23.65%。到2008年末医疗保险基金滚存结余达到313440.78万元,超出2008年大连市医疗保险基金收入3876.78万元。
按照国际经验,医疗保险基金的结余率应控制在10%,我国规定为15%,而大连市平均结余率高达23.65%,明显高于国际经验。过高的结余率造成基金使用效率降低,资本严重浪费,致使参保人的个人负担加重,这与国家提出的以收定支、收支平衡、略有结余的改革方案明显不符。
从结余率上来看,2008年大连市医疗保险基金平均结余率为23.65%。城镇职工基本医疗基金结余率为18.95%,其中基本统筹基金结余率为30.48%,个人帐户结余率为1.59%;公务员补助基金结余率为60.75%,其中统筹基金结余率为80.44%,个人帐户结余率为39.69%;城镇职工高额保险基金结余率为32.11%,其中事业单位高额保险基金结余率为25.70%,灵活就业人员高额保险基金结余率为53.82%;城镇居民医疗保险基金结余率为24.06%,其中基本统筹基金结余率为21.32%,个人帐户结余率为52.76%,高额保险基金结余率为91.38%;农民工医疗保险基金结余率为93.02%,其中基本统筹基金结余率为92.83%,高额保险基金结余率为99.11%。
大连市医疗保险基金的结余率呈现以下规律:
1.从人群分类来看,有固定收入,且流动性小的群体,其保险基金的结余率为22.21%,低于平均结余率;收入水平较低的群体,其保险基金的结余率高于平均水平,而该群体中流动性高的子群体,其保险基金的结余率为93.02%,远远高于平均水平。
2.从基金类型来看,个人帐户类基金、统筹类基金及高额保险类基金的结余率分别为5.07%、33.21%、39.49%,呈上升趋势;补助类基金、高额保险类基金、基本医疗保险类基金的结余率分别为60.75%、39.49%、20.58%,呈下降趋势。
由以上规律可以看出,大连市医疗保险基金中,只有城镇职工基本医疗保险中的个人帐户类基金收支情况良好,已经达到“收支平衡、略有盈余”,其余的统筹类基金、个人帐户类基金及高额保险基金的收支情况并不令人满意。另外,医疗保险基金对社会弱势群体的倾斜度还是远远不够的。
三、大连市实际医药费用与支付现状分析
1.医疗费用总体支付情况。2008年大连市将低收入家庭人员和残疾人纳入城镇居民基本医疗保险体系,医疗保险基金平均参保人数达到1641689.17,同比增长13.38%。实际医疗费用292836.03万元,同比增长21.79%。个人负担168968.75万元,同比增长20.73%,这其中个人帐户类基金支付112470.95,实际范围外个人支付占总医疗费用的19.29%。
2.医疗费用详细情况及分析。2008年大连市实际产生的医疗费用由住院、家床及门诊三部分构成,其中住院医疗费用占总费用的比例最高,合计163540.53万元,门诊费用其次,合计128018.07万元,家床医疗费用最少,仅占总费用的0.44%,并且主要产生于老年参保人员。在城镇在职职工、城镇退休职工、老年居民、未成年人、低保人员及农民工这6类参保人员中,只有城镇在职职工的门诊医疗费用占其医疗总费用的比重超过住院费用,其余人员均满足住院医疗费用占其医疗总费用比例最高、门诊费用次高的规律,尤其是城镇居民,超过90%的医疗费用均为住院费用,这其中未成年人的住院医疗费用占其医疗总费用的比例最高,比例为96.36%。
四、大连市医保全覆盖模式下的收支平衡模型建立
(1)参保人员个体属性。城镇在职职工、城镇退休职工、老年居民、未成年人、低保人员及农民工这六类参保人员分别用T1、T2、T3、T4、T5、T6表示;参保人员参加社会医疗保险的人数、人均医保基金征缴额和医疗费用承载力系数分别用Ni、Si和ci表示,i为参保人员类别序号;合计参保人数用N表示。
参保人员的均次医疗费用矩阵F表示,其中Ti的行向量表示参保人员三种医疗行为的均次医疗费用(见表1),为了方便起见,在不引起歧义的情况下同时用F表示参保人员合计医疗费用。
2.模型的建立。模型是以基期数据为根据,以基金当年征缴额=基金当年支出额×(1-基金当年结余率)为基本建立的。
(1)基金当年征缴额的计算
由于各类参保人员的参保人数、人均医保基金征缴额、三种医疗行为的医疗人次率以及相应的均次医疗费用的基期数据均为已知,因此可以通过上述各项的年平均增长率计算出当年的数据,而上述各项的年平均增长率可根据已知资料,通过统计分析的方法预估出。
通过问卷调查的形式,统计出各类参保人员的可承受的医疗费用范围,由此可以给出各类参保人员的医疗费用承载力系数的取值范围。
2008年大连市医疗保险基金征缴总额为309564万元,城镇在职职工、城镇退休职工、老年居民、未成年人、低保人员、农民工这六类参保人员的实际医疗费用分别为
113241.61万元、164318.56万元、7871.01万元、5146.97万元、1582.87万元、675.01万元,将数据带入上述模型中可得:
309564×(1-基金当年结余率)=113241.61×(1-c1)+…+675.01×(1-c6)
由上式可以看出,医疗保险基金当年结余率是医疗费用承载力系数的多元线性函数。当各类参保人员的医疗费用承载力系数取值均为0.1时,通过计算可知基金当年的结余率为14.86%,达到国家规定水平。
若确定六类参保人员中的五类参保人员的医疗费用承载力系数的取值,则医疗保险基金当年的结余率就成为相应参保人员医疗费用承载力系数的一元线性函数,并且结余率会随着承载力系数的增大而增大。例如,若除老年居民外,其余各类参保人员医疗费用承载力系数的取值分别为0.1、0.05、0.01、0.01、0.01,则医疗保险基金当年的结余率与c3的线性关系为:
基金当年结余率=0.02584×c3+0.1416
显然,即使老年居民的医疗费用完全由医疗保险基金支付,即c3=0时,基金仍可以正常运行。
五、实现全覆盖模式下医疗保险收支平衡的对策
1.完善医疗保险政策制度。完善医疗保险制度,首先要完善医疗保险立法,应尽快制定全国统一的、具有明确法律制裁措施的《医疗保险法》,以法律的形式为规范,约束企、事业单位的医疗保险缴费和征缴行为,对欠缴、拒缴医疗保险费的应追究其单位及单位法人的法律责任。加强对医疗保险工作的监管,使其合理规范地进行。建立健全医疗保险基金的征缴机制,提高基金的支付能力,同时,加大政府对医疗保险基金的投入,建立稳定的医疗保险基金补充机制,努力实现医保基金的收支平衡。
2.加强对定点医院执行医保政策的监督。医疗保险机构有责任对医院进行监督,并在监督医院服务行为方面起重要作用。其主要是监控医院在为参保人服务过程中是否合理收费、合理用药、合理治疗、合理检查。医院的自控也是完善自身管理和拓展医保市场的重要环节。医院必须清醒地认识到,只有规范自己的服务行为,才能在激烈的市场竞争中获得一席之地。同时,应该引入竞争机制,打断独家医院垄断的局面,尽可能将更多的、符合条件的医疗机构纳入到定点医院范围,扩大参保人的选择范围,使医院在竞争中产生压力和动力,这样才有利于医疗保险的规范管理。
【关键词】信贷风险内在原因防控思路
【中图分类号】F3【文献标识码】A
近几年，随着产业升级和产业结构调整步伐加快，区域内产业资产质量、盈利能力等略有变化，金融稳定状况受到影响，行业性、地区性的风险时有发生。作为金华市本级的农村金融机构，金华成泰农商银行定位于服务“三农”，支持广大农民和中小企业的融资贷款需求，通过几年的高压运作，截至2014年8月10日，不良贷款率已降至1.8%，不良贷款余额13828万元，不良贷款化解工作取得了一定成效。但值得注意的是，2014年1月至8月，该行新增贷款投放164290万元，新增五级不良贷款6568万元，不良新增占比达4%，不良贷款新增势头猛烈，风险防范任务依旧严竣，给该行的发展带来前所未有的冲击和压力。
本文试着通过还原信贷风险的真实面貌，以期解开禁锢农村金融机构的发展枷锁，最大限度地利用高质量的信贷资产和低位的不良资产运行水平，强势推动农村金融机构在新形势下的破茧成蝶。
当前农村金融机构信贷存在的问题
服务对象较特殊，信贷风险较高。当前，农村金融机构服务对象主要以农户和中小型企业为主，虽然目前已形成一定的规模，但是大部分商户既没有过往信用记录，也没有进行完善的财务评估分析。同时，以传统种植业为主，对自然条件的依赖性强，如果遇到市场行情不稳定等特殊情况，容易形成自然风险和市场风险。据统计，自2009年以来，金华市苗木产业的贷款不良率一直居高不下，从一个重点扶持行业到风险重点监测行业，苗木产业的风险隐患成为该行目前风险防控的一项重点工作。
其次，农村金融机构的服务对象不乏一些高耗能、低产值、污染型企业。近年来，金华市本级相继开展“四破”行动和“五水共治”活动，整治环境污染，部分企业在此次行动中均受到了不同程度的影响，停工停产整顿导致资金流不能顺利回笼，间接形成信贷风险隐患。
民间资金交易泛滥，民间借贷风险显现。近几年，民间资本活跃，受逐利思维影响，部分企业通过银行融资后以更高的利息借给其他中小企业，在高额回报的诱惑下，部分企业利用社会的资源进行相互担保从银行融得资金，再转借给其他需要资金的融资企业，赚取利差，因而形成了一个又一个复杂的担保怪圈和资金链条。随着当前经济增速下滑、产业结构调整等，民间借贷风险逐步加大，跑路、失联事件不断，有部分出借人由于资金断裂处在破产的边缘，也给银行带来严重的经营危机。
管理制度不完善，内部经营风险加大。第一，由于信贷人员违规操作、工作失误、自身能力不强等原因，给农村合作金融机构造成的损失仍旧突出，信贷人员操作风险依然存在。该行贷款“三查”制度流于形式，部分信贷人员违规操作行为时有发生，合规意识欠缺，2014年1月至6月，通过审计、可疑数据排查等手段发现的各类违规问题层出不穷，共处理违规人员计22人次，涉及违规信贷资金3477.23万元。
第二，风控体系建设不强，如抵押物评估管理工作，目前该行抵押物评估由外部评估公司负责，现认定的评估公司有6家，客户的房产评估均可以通过这些评估公司进行评估，不乏存在部分评估机构为多收评估费、留住客户的私心，故意上调评估价格，然而对此现象一旦发生风险，银行方面无法向评估公司追责，造成工作被动。
第三，目前客户评级工作尚未建立系统的客户评价机制。一直以来，该行都沿用较为粗放的客户评价制度，对客户是否存在潜在风险或隐性问题不能分析透彻，且分析数据没有连续性和可比性，对客户的评价尚处在一个摸索阶段。
形成信贷风险的成因分析
外部原因。第一，历史体制下的粗放型经济发展转嫁风险。我国农村金融体制改革起步较晚，金融改革程度落后于城市金融。由于历史经济机制的原因，经济增长方式较为粗放、金融结构单一、矛盾集中，在经济改革转轨时期，企业集体产权全能残缺，所有者与经营者之前信息不对称、责任不对等，企业产权性质不明确，形成了潜在的、长期的经营风险；部分金融城市信用社、信托投资公司、信用合作社等改制后，将大量大额的不良资产转嫁给农村合作金融机构；乡镇企业股份制改造使部分贷款和债务悬空，部分企业盲目扩张，导致风险转嫁金融机构，金融风险不断加剧。
第二，政策风险较高，政策依赖强，受国家扶持力度影响较大。为鼓励农村金融市场发展壮大，国家与政府大力扶持建立农村合作金融机构，并在财政政策、税收政策等方面给予优惠和支持。因此，准入门槛低，在税收优惠等刺激下，难免会产生政策依赖性，其受政策影响的可能性相比一般金融机构更大一些。同时，由于政策依赖性过高，一旦政策发生变化，其发展便会受到阻碍。如一些项目未经过实行严格的考证但盲目上马，有些仅因为需要金融机构配合发放贷款等，便放松审核条件，产生了大量的高风险贷款。如此一来，一方面，可能会由于资金周转不灵导致政策性项目无法顺利完工；另一方面，资金链断裂可能造成部分金融机构资产负债管理，因政策变化而造成损失的可能性不断加大，形成恶性循环。
第三，信贷风险监管法律制度存在漏洞。随着新农村建设和新型城镇化进程的不断推进，市场化竞争对农村金融体制改革提出更高的要求，为应对可能出现的风险，金融机构信贷风险监管也在不断完善。但由于地区发展不均衡，农村金融机构信贷风险监管方面仍存在不少问题。一是法律制度不规范、法律监管缺失问题严重，没有形成完善的监管体系来监督和制约农村金融市场立法执行情况与发展现状；二是由于法律法规以及内部规章制度的不健全或有效性发挥受阻，消弱了内控监管职能，为一些营私舞弊的不良行为创造了条件，进而产生人为操作风险；三是监管理念模糊，市场没有形成多层次良性互动结构。一方面，过于保守的行为无法更好地推动资源有效配置，形成合理竞争；另一方面，定位模糊过于自由，又背离了法律法规的制度要求。面对日趋激烈的国内外竞争，这种以牺牲效率和竞争力为代价而换取的暂时安全与稳定将会带来更大的风险。①
第四，没有形成良好的农村金融环境。目前我国农村金融环境不佳，农村金融基础较差、信贷资产质量低下、农村金融市场结构不合理等方面是我国农村金融环境恶化的主要体现。②由于社会信用环境较差，一些企业和个人恶意逃贷等不良行为未能得到有效的打击和遏制，消弱了农村合作金融机构抵御风险的能力。在农村地区，金融机构的主要服务对象是农民、个体经营者及私营企业。有些人一旦遭遇经营困境、资金周转不灵，便想方设法逃贷，更有甚者在放贷之初就骗贷。另一方面，由于法律法规不健全，没有有效的惩处机制，对不守信的个人和企业没有严格的处罚机制，导致其守信成本低，更加大了其违法违规操作的可能性，信用意识更加淡薄，由此导致的失信成本，均由金融机构承担，加剧了信贷风险。
内部原因。第一，管理机制不健全导致出现风控盲点。一是金融机构尚未形成全面风险管理理念，风险管理组织架构运转不规范，风险政策制度的制定与执行未能良好分离，风险管理方法落后；二是内部信贷管理制度还不够健全，缺乏健全的资产风险管理组织体系、完备的资产风险监测与预警体系、有效的制度制约机制等，无法完全适应当前信贷业务快速发展的需要，埋下信贷违规隐患，诱发信用风险和道德风险；三是缺乏有效的激励机制，一方面，以罚代管，在实际操作中对工作人员批评多、奖励少，在一定程度上打击了部分金融机构和信贷人员的积极性；另一方面，缺乏创新，没有建立适合新进信贷人员引进的选拔任用制度和合理薪资水平，改革尚未到位；四是业务流程不匹配与规章制度不健全导致出现操作困难或执行障碍，操作风险不可控，出现风险控制盲点。
第二，基层信贷人员队伍现状堪忧。人才是企业发展的保障，也是企业竞争力的关键。要提高农村合作金融机构信贷业务市场竞争力、加快业务发展，增强信贷人员的综合素质和业务水平是重要途径。受环境和条件限制，农村合作金融机构在聘用信贷人员时整体水平与大中型商业银行有所差距，部分信贷人员在职业技能、知识层次、年龄结构、客户理念等方面跟不上现代信贷业务发展的需要。同时，部分信贷人员法制观念淡薄、缺乏责任心和事业心，违规操作、以贷谋私，发放人情贷款、冒名贷款等，造成银行大量的风险和损失。因此，信贷人员综合素质较低已成为制约金融机构快速发展的“瓶颈”，也是信贷风险产生的直接原因。
防范信贷风险的途径
完善内部控制是规范新型农村金融机构经营行为、有效防范风险的关键，也是衡量新型农村金融机构经营管理水平高低的重要标志之一。③当前，如何科学、合理、有效地降低风险是摆在金华成泰农商银行面前的重要问题，强化规章制度、提高从业人员素质、提高经营管理水平等，都在一定程度上降低了操作风险，是促进农村金融机构可持续发展的重要法宝。
第一，建立健全机构内部控制制度和风险管理系统。强化规章制度建设，完善授信决策和审批机制，严格执行贷款“三查”、审贷分离等风控制度，制定贷前调查、贷中审查及贷后检查等规范管理制度，防止对单一客户、关联客户等的高度集中，防止信贷资金违规投放；落实信贷风控主体责任，采取不相容职责岗位分离控制机制，严格规范信贷业务流程，控制岗位权限及岗位职责，强化内部监督管理机制，通过部门与部门间、岗位与岗位间的相互监督，加强对信贷业务全过程的风控管理，防止信贷人员行为不端，规避违反信贷原则发放关系贷、人情贷；及时处理风险事件，降低人为控制风险。
第二，建立科学有效的风险防范机制。完善审查流程，建立健全信贷审查中心的贷款授信、强化事前控制、把握信用过程中的流程控制；落实审贷分离制度，规范贷款审批部门的工作制度，明确审批的内容、权限、程序和责任，推动信贷决策民主化、科学化；依托信贷审查中心的相对独立性，通过审查人员审核书面资料，独立、客观、科学地量化评估每一笔贷款生命周期中的风险状况，建立切实有效的信贷权力分配管理防控机制。
第三，创新工作手段消除信贷隐患，建立自主评估限价制，通过科学的市场调研和集体论证，推动科学评价能力和自主定价能力，一方面是紧抓抵押评估自，防止抵押悬空。通过对房产市场的调查，以文件形式出台《抵押物评估价格参考目录》，为基层自主估价框定范围；另一方面是价格紧跟市场行情，按照房地产市场行情变化情况出台《房地产评估指导意见》，按照评估限价制随时调整评估金额，规范支行抵押物估价行为。
第四，建立客户评价体系提升预警能力，建立健全《信贷客户分类评价管理办法》，根据客户风险形成的前期预警信号，及时探测风险信息，并采取相应的行动来阻止问题授信或其他客户风险的蔓延，或者至少可以在客户风险难以避免的条件下最大限度减少信贷损失。通过采集客户在生产经营过程中的各类现象和特征，并进行量化汇总，科学判定信贷客户可能的隐性风险。
第六，强化人员管理，打造企业文化建设高素质队伍。一是建立专业化的信贷人员队伍，吸收并培养一批职业素质高、法律意识强、道德修养好、风险意识足的信贷专业人员，打造适应社会发展的人才队伍；二是加强内部学习制度和思想政治工作制度，培养员工良好的法制观念和职业道德标准，用正确的职业观和行为准则指导信贷工作开展；三是建立诚实守信的企业文化，加强对信贷人员的诚信管理。实行信贷岗位定期轮换制度，防止信贷腐败；建立内部投诉机制，防止；制定培训计划，提高信贷人员的法律意识和道德标准，避免行为失范；四是建立健全激励考核机制，通过定期考核、严格奖惩、岗位轮换等手段为优秀员工打通上升通道，促进队伍建设制度化、长期化。
（作者单位：浙江金华成泰农商银行）
【注释】
①，何广文：《农村中小型金融机构风险度量管理研究》，北京：中国农业出版社，2009年，第220～222页。
②田力，故改导，王东方：“中国农村金融融量问题研究”，《金融研究》，2004年第3期，第125～135页。