财产保险合同理赔纠纷案例

原告浙江AAA食品有限公司AAA新光大酒店诉称,2005年4月,原告向被告投保了机器损坏险,保险金额13020230.26元,保险期限自2005年4月15日至2006年4月15日。原告并按时足额交纳了保险费39060.69元。2005年8月6日,原告地下室的高压配电室发生保险事故,导致高低配供电系统及变压器等设备损坏,实际损失882340元(含安装费62340元)。后原告及时向被告进行索赔,但被告于2006年3月17日作出拒赔决定。现原告诉请判令被告立即支付保险赔偿金882340元及利息34411元(按照年利率5.85%的标准自2005年11月7日计算至2006年7月7日)。

被告中国BB财产保险股份有限公司宁波市北仑支公司辩称,原、被告间签订保险合同是事实,被告亦在合同签订前将险种范围、除外责任和免赔额的主要条款向原告作了详细说明。事故发生后,被告委托上海大洋保险公估有限公司出具了公估报告,根据该报告,本次事故应赔偿数额低于免赔额,故被告无需理赔。(后于审理中又称未扣除残值的情况下被告应向原告承担的保险赔偿款为15172元)。

一审法院查明:2004年4月,浙江AAA食品有限公司向被告投保了机器损坏险,被保险人为原告,保险期限自2005年4月15日至2006年4月15日,保险金额13020230.26元,其中投保项目中的变压器保险金额345864元、高低配供电系统445897.31元、配电箱131830.54元。同日,原告交纳了保险费39060.69元。2005年8月6日,原告地下室的高压配电室发生事故,造成若干机器设备损坏,经北仑区供电局检测,认定原告损坏的设备需更换,之后原告为更换设备共花费882340元。事故发生后,原告向被告提出理赔,被告委托上海大洋保险公估有限公司对事故进行了勘测评估。2006年3月17日,被告通知原告拒绝理赔。

原、被告争议焦点在于:一、本案哪些损失属于保险责任的范围?二、本案被告应支付原告保险赔偿金的数额?

一、本案哪些损失属于保险责任的范围?

原告认为损失产生的原因为水浸和电弧事故,电弧是事故发生的原因,电弧事故导致高低配供电系统无法正常进行供电,从而导致水泵无法正常工作,致使地下室进水,水浸损失是电弧事故在特定环境下的必然直接损失。而且原告投保时被告未对投保单背面的格式条款尽到提示说明义务,故背面的免责条款对原告不具有约束力,本案事故属于保险责任的范围。被告认为被告已经针对机器损坏险的责任范围、除外责任和免赔金额对原告进行了说明,本次损失产生的原因为水浸和电弧事故,根据机器损坏险的保险责任范围及除外责任条款,高压配电室被水淹之前发生的电弧事故属于保险责任范围,而9号台风导致地下室进水造成的损失不属于保险责任范围。

综上,本案中电弧事故造成的投保设备直接损失属于保险责任的范围,水浸造成的设备损失不属于保险责任的范围。

二、本案被告应支付原告保险赔偿金的数额?

原告诉请被告赔付882400元。被告认为本次事故中属于保险责任范围内的损失仅为电弧造成的损失,即更换支持绝缘子3只、穿墙套管1只,损失金额5000元,根据高低配供电系统投保金额和设备重置价的比例(即投保比例,该比例低于22%),则理算金额低于免赔额(5000元*22%=1100元<免赔额2000元),则被告应赔付原告的数额为0元。原告质证对电弧事故发生的原因无异议,但对投保比例不认可,重置价格应当按照实际发生的计算(后又先后更改为应以鉴定报告中的估损价487620元、高低配供电系统的保险金额445897.31元为重置价格)。对本院依被告申请委托浙江省质量技术监督检测研究院出具的鉴定报告,原告质证无异议;被告质证对其中认定的故障直接造成的损失104200元有异议,被告认为其中部分零件修理即可,不需更换。如果仅仅是电弧损失,金额应为31800元,根据原告设备的投保比例(高低配供电系统投保金额445897.31元/重置价格820000元≈54%),折算后赔偿金额为17172元,减去免赔额2000元后,被告应向原告承担的保险赔偿款为15172元。除此之外,被告认为设备残值还应从理赔金额中扣除。

(四)原告称受损设备已以3000元的价格作为废品处理(被告审理中称对该价格无法提供相反证据),但难以确定其中电弧事故直接造成的须更换设备的残值,本院认为,因对受损设备的残值被告无法提供相反证据,故认定残值为3000元。同时根据鉴定报告来看,电弧事故直接造成的需更换的设备损失金额与本次事故中需要更换的高低配供电设备损失总金额两者之间的比例为:82600/445620=18.5%。由此,可酌情根据该比例扣减残值3000元*18.5%=555元。即被告最终应理赔原告金额为54268元-555元=53713元。

综上,本案中电弧事故造成的投保设备直接损失属于保险理赔范围,水浸造成的设备损失不属于保险理赔范围。被告应理赔原告金额为53713元。

【法院审判】

一审法院认为,本案财产保险合同系合同当事人真实意思表示,内容未违反法律禁止性规定,合法有效。原告作为被保险人,在发生保险事故后,有权要求被告支付相应的保险赔偿金,但本案中属于保险责任范围的电弧事故造成的投保设备直接损失被告应理赔金额为53713元,原告关于支付保险赔偿金的诉请中超出部分不予支持。关于逾期利息,按中国人民银行同期流动资金贷款基准利率自2005年11月7日计算至2006年7月7日应为2007元(53713元*5.58%/365日*171日+53713元*5.85%/365日*70日),原告诉请的利息中超出部分不予支持。据此,依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国保险法》第二十二条、第三十三条、第四十条、《中华人民共和国合同法》第一百零七条的规定,判决如下:

一、被告中国BB财产保险股份有限公司宁波市北仑支公司自本判决发生法律效力之日起七日内支付原告浙江AAA食品有限公司AAA新光大酒店保险赔偿金53713元。

二、被告中国BB财产保险股份有限公司宁波市北仑支公司自本判决发生法律效力之日起七日内支付原告浙江AAA食品有限公司AAA新光大酒店逾期利息2007元。

三、驳回原告浙江AAA食品有限公司AAA新光大酒店的其他诉讼请求。

本案诉讼费72178元(含鉴定费58000元),由原告负担58922元,被告负担13256元。

审判后,双方当事人均未提出上诉,本判决已发生法律效力。

【案例评析】

一、保险合同中的免责条款效力如何认定

保险合同中的免责条款,简而言之,就是保险合同中旨在限制或免除保险人一方未来责任的条款。免责条款是保险合同中的主要条款之一,是在精算基础上由国家指定或经国家认可的,多系保险公司合理化经营所必需,其存在对于整个保险合同中权利义务的分配是否公平合理,以及合同当事人利益和社会公共利益是否平衡,具有决定性作用。因此,保险法第十八条对当事人在保险合同中约定免责条款作了特别规定:"保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的,保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明,未明确说明的,该条款不产生效力。"也即保险人有无履行明确说明义务是免责条款是否生效的前提要件。那么,何为"明确说明"呢?对此,最高人民法院研究室法研(2005)5号"答复"阐释:"明确说明"是指保险人对于免责条款,除了在保险单上提示投保人注意外,还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等,以书面或者口头形式向投保人作出解释,以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。

二、损失具有多项原因时如何界定保险责任的范围

事故与损失之间是否具有因果关系是具体事故发生后,衡量保险人应否实际赔付保险金的首要条件。事故与损失之间的因果关系规则在我国《保险法》中未有明文规定,但根据司法实践中的通行做法及各国的立法及判例,适用近因原则进行因果关系的判断是一项较为成熟的制度。近因,又称密切起因,是指造成保险标的损失最直接、最有效的或者最主要的原因,且只有承保的危险与损失的发生有实际的直接联系才能构成近因。也即只有当保险标的的损失直接源于保险人承保风险范围内的原因造成时,保险人才予以赔偿。然而,在司法实践中,造成损失的原因通常并不单一,承保危险与除外危险也时常交错,在"一果多因"的情形下,如何准确判定近因是界定保险责任范围无法回避的问题。

本案中,造成保险标的损失的原因包括电弧和水浸。事故发生过程表明,台风带来的大雨是不可避免的自然因素,如果仅仅发生电弧事故而没有台风带来的大雨,那么它的直接后果只是配电设施无法正常运转,进而水泵无法使用,而不会造成设备水浸的损失。但是在台风带来大雨的情况下,即使没有发生电弧事故,配电设施可以运转,也没有确凿证据表明高压配电房必然能避免进水,必然可以避免设备水浸的损失。电弧事故并不能独立的引起设备水浸的损失,而台风带来的大雨则是设备水浸必不可少的因素,是保险标的水浸损失最直接、最有效、最主要的原因。而根据双方保险合同的约定,台风属于除外危险,故法院认定水浸造成的设备损失不属于保险责任的范围。

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