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【正文】
【裁判要旨】
猝死的原因不仅包括疾病，还包括病理性以外的其他因素。在保险合同中，认定猝死事故是否属于意外伤害保险合同的保险责任范围，应结合事故成因予以确定，而不能在未进行尸检的情况下就主观推定猝死的原因是疾病，从而将猝死排除在意外伤害保险的承保范畴之外。若保险人并未明确提出尸检要求，在受益人已完成初步证明义务的情况下，保险人应承担举证不能的不利后果。
【关联法条】
《中华人民共和国保险法》第23条第1款（本案适用的是2003年1月1日施行的《中华人民共和国保险法》第24条第1款）
【原告诉请】
何某等诉称：“猝死”不仅包括因疾病而致的“猝死”，还包括不明“因由”的突然意外死亡，可能存在病理性以外原因导致的“猝死”。何某等向某人寿保险股份有限公司上海分公司（以下简称某保险公司）提供了被保险人的生前全部病史，并且被保险人单位、同事曾向警方作证，说明被保险人生前并无“高血压、心脏病”等导致“猝死”的疾病。被保险人的“死”是突发的、非本意的，也是非疾病的，应属于保险公司所承保的“意外伤害”致死。
某保险公司在被保险人火化后拒赔，认为何某等无法证明“非疾病意外猝死”，但因疾病猝死的举证责任在某保险公司，某保险公司不能举证应承担不利后果。故请求判令：1.某保险公司向何某等支付意外死亡保险金130000元；2.某保险公司赔偿何某等律师代理费5000元。
【被告辩称】
某保险公司辩称：对意外伤害应从词义的本身解释，外来的、突发的、非本意的、非疾病的四个条件是并列的，只有同时满足四个条件才构成意外伤害。被保险人死亡的原因并非保险合同约定的意外事件，而是猝死，从医学角度是因潜在的自然疾病突然发作、恶化所造成的急速死亡，而非保险合同约定的非疾病的使身体受到伤害的意外事件。
同时，免责条款中没有约定猝死，但其中第（12）项已约定“既有疾病的急性发作”的情况下责任免除，猝死前一般都查不出病因，猝死的诱因一般是内部原因而非外在原因。因此本案保险人不承担保险责任，要求保险公司承担律师费无法律依据。
【法院查明】
法院经审理查明：何某等人系被保险人吴某法定共同受益人，其关系分别为被保险人的妻子、儿子、父亲。2009年8月，吴某参加单位组织的旅游，并购买了某保险公司经营的旅行综合意外伤害保险，其中意外保险金额最高为130000元。旅行第二天，吴某被人发现仰躺在酒店温泉池池底，救出后经抢救无效而死亡。对现场进行勘查及对尸体检验后，公安局出具死亡证明，结论为猝死。由于何某等不同意公安机关对吴某进行尸体解剖，某保险公司也未明确提出尸体解剖的要求，后吴某尸体被火化。何某等在事故发生之后即向某保险公司报案，并递交理赔材料。某保险公司于2009年10月26日出具理赔结案通知书，告知拒绝赔付，理由是：被保险人身故原因为“猝死”，故不予给付意外身故保险金。
旅行综合意外伤害保险条款第2.3条规定，被保险人因遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起一百八十日内以该事故为直接且单独的原因身故的，保险人按其基本保险金额给付“意外身故保险金”，对该被保险人保险责任终止。第2.4条规定，被保险人因以下情形之一造成身故、残疾或发生医疗费用的，保险人不承担保险责任：……(5)被保险人非法服用、吸食或注射违禁药品，成瘾性吸入有毒气体，酗酒或斗殴；……（12）被保险人既有疾病的急性发作。第6.1条规定，意外伤害是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
【法院认为】
法院生效裁判认为，何某等人作为法定受益人，有权主张本保险合同项下的保险权益。本案的争议焦点在于：一是被保险人身故是否为保险合同中约定的“意外伤害事故”所致；二是当事人双方对被保险人死亡原因的举证责任及其法律后果；三是保险公司应否及如何承担保险责任。
关于第一项争议焦点，涉案保险合同未直接约定“猝死”属于承保范围或是免责范围，所以对保险公司责任的判定应根据被保险人的死亡是否属于所承保的意外伤害或免责条款中所约定的“既有疾病的急性发作”加以认定。涉案旅行综合意外伤害保险条款中对“意外伤害”进行了释义，其中“外来的、突发的、非本意的、非疾病的”四个要素同时具备才构成意外伤害。本案中双方主要对涉案事故是否具备“非疾病”因素存在争议。
首先，猝死的原因不仅包括疾病，还包括病理性以外的其他因素，不能将猝死等同于疾病死亡。对于猝死的原因，应结合猝死的定义和被保险人的具体情况加以认定。通常认为，猝死是指貌似健康的人，由于机体内潜在的疾病或重要器官发生急性功能障碍，导致意外的、突然的、非暴力性死亡。造成猝死可以有某些诱因如精神过度紧张、暴饮暴食、轻微外伤、冷热刺激、过度疲劳等，也可以无明显诱因。由此可见，猝死包括非疾病的意外死亡，某保险公司认为猝死均由潜在疾病导致的抗辩是不能成立的。
其次，本案被保险人的猝死不能认定为具有疾病因素。因为公安机关未认定被保险人因潜在疾病发作而死亡，而是认为猝死，但猝死的诱因有精神、心理因素、冷热刺激、过度疲劳、暴饮暴食等。被保险人的生前医疗记录也未载明其存在可能引发死亡的疾病。而且，本案保险事故发生后，何某等不同意对被保险人尸体进行解剖，也没有证据表明某保险公司曾提出不同意见。在此情况下，也尚不能认定被保险人猝死是由疾病所致。综上，本案中被保险人身故属于保险合同中约定的“意外伤害事故”所致。
关于第二项争议焦点，根据《中华人民共和国保险法》和涉案保险条款的有关规定，受益人在索赔时原则上应承担保险事故性质、原因和损失程度的证明责任。在涉案保险事故发生后，何某等已经及时通知了某保险公司，并向某保险公司提供了被保险人生前的全部病史，对被保险人不存在潜在疾病完成了自己的初步证明义务。此时，某保险公司主张被保险人猝死是由既有疾病或潜在疾病所致，应承担相应的举证义务。
但某保险公司自得知事故发生时起至尸体火化时止，并未主张对被保险人进行尸体解剖，在何某等不同意公安机关进行尸体解剖的情况下，也未明确提出尸体解剖的要求，而是认可了公安机关作出的猝死结论。故，在双方就被保险人猝死原因存有争议而何某等已尽初步证明义务的情况下，某保险公司不能证明其所主张的被保险人的死亡是由潜在疾病所致，应承担相应的不利后果。
关于第三项争议焦点，如上所述，在某保险公司不能举出相反证据的情况下，应认定本案被保险人猝死属于非疾病原因的死亡，符合保险合同约定的赔付条件，某保险公司应承担相应的保险责任。同理，被保险人猝死具有意外、突然的特点，超出其自主意识之外，在某保险公司不能证明其由被保险人意愿或内在原因所致时，应认定具备了保险条款约定的意外伤害事故的外来的、突发的、非本意的要素。某保险公司辩称被保险人在饮酒后未听从酒店工作人员的劝阻进入温泉池，酒店温泉区域也已明确告知游客酒后不能泡温泉，所以某保险公司不应承担保险责任。
但本案并无证据足以证明被保险人系在酗酒后泡温泉，公安机关的调查报告对此也未认定。即使被保险人确属在饮用不确定量的酒之后泡温泉，某保险公司也未能证明这已构成保险公司可以免责的事由，或属于保险公司所承保的意外伤害身故保险范围之外。故某保险公司应承担全部的保险金赔付责任。
【裁判过程】
上海市浦东新区人民法院于2010年10月21日作出（2010）浦民六(商)初字第【】号民事判决：
一、某保险公司应赔付何某等保险金130000元；
二、驳回何某等其余诉讼请求。
一审：上海市浦东新区人民法院（2010）浦民六（商）初字第【】号民事判决（2010年10月21日）