为了贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），做好铁路系统各用人单位及其职工参加统筹地区基本医疗保险的有关工作，现将有关事项通知如下：
二、各运输企业一般以铁路分局（总公司）、直管站段的铁路局为单位，集中参加分局、路局注册所在统筹地区的基本医疗保险；中国铁路工程总公司与中国铁路建筑总公司下属的跨地区、生产流动性较大的施工企业一般以工程处为单位参加工程处机关所在统筹地区的基本医疗保险。
三、各有关统筹地区劳动保障部门要在征求以相对集中方式参保的各单位意见基础上，制定异地参保人员的就医管理办法。要充分发挥铁路系统现有医疗资源的作用，方便参保人员就医与管理。符合条件的铁路系统医疗机构均可向所在地劳动保障部门申请定点资格。对取得定点资格的铁路系统医疗机构，允许所在统筹地区所有参保人员选择。
关键词：基本医疗保险；缴费率；制度改进
AnalysisonthePremiumRateofChildrenBasicMedicalInsuranceinChina
JIAHong-bo
(PublicAdministrationSchoolofBeijingUniversityofAeronauticsandAstronautcs,Beijing
100083,China)
Abstract:Premiumrateofchildrenbasicmedicalinsurancereferstotheproportionbetweenpremiumsofbasicmedicalinsurancethatpolicyholdernamelyinsurantswhofosterchildrenpayandwagesinoneperiod(generallyamonth)formtheviewpointofsocialaveragelevelafterchildrenbecometheinsurantsofbasicmedicalinsurancesystem.Thepremiumrateofchildrenbasicmedicalinsuranceshouldadapttothebasicfunctionofbasicmedicalinsurance,namelyitmustguaranteetheresident’sbasicmedicalsecurity,adapttotheeconomicdevelopmentandcontributetothefullyuseandoptimumallocationofresource.Thepremiumratemodelofchildrenbasicmedicalinsuranceisconstructed.Furthermore,thismodelprovidesameasuringofthepremiumrateofchildrenbasicmedicalinsuranceandgivessomepolicyimplications.
Keywords:basicmedicalinsurance;premiumrate;institutionimprovement
1引言
《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）没有把少年儿童人口纳入基本医疗保险。目前，就全国范围来说，少年儿童人口基本医疗保障没有明确的管理主体，没有系统的运作方式，也没有健全的保险种类。少年儿童人口基本医疗保障明显不足。在2007年7月10日《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国［2007］20号）中提出少年儿童人口可以自愿参加城镇居民基本医疗保险，这对于把少年儿童人口纳入城镇居民基本医疗保险体系将起到重要的推动作用。把少年儿童人口纳入基本医疗保险体系，建立少年儿童人口基本医疗保险是十分必要的。它有利于保障宪法赋予少年儿童人口的基本权利，有利于社会生产和再生产的顺利进行，有利于完善现行基本医疗保险体系，有利于维护国家稳定，有利于防止人才外流，有利于推进医疗保险的国际化。而且，随着国家对居民医疗保障的高度重视、国民经济实力增强、城镇职工基本医疗保险体系经验的积累，建立少年儿童人口基本医疗保险也有了一定的可行性。
少年儿童人口基本医疗保险缴费率是建立少年人口基本医疗保险的关键变量之一，它关系到少年儿童人口的基本医疗安全和资源配置效率，关系到少年儿童基本医疗保险制度乃至整个基本医疗保险制度能否正常运转。因此，对少年儿童人口基本医疗保险缴费率进行分析是十分必要的。
2少年儿童人口基本医疗保险缴费率模型
2.1少年儿童人口基本医疗保险缴费率涵义
少年儿童人口基本医疗保险缴费率是指把少年儿童人口纳入基本医疗保险体系后，从社会平均水平看，在一定时期内（通常为一个月）参与基本医疗保险的少年儿童抚养人口所缴纳的基本医疗保险费占其工资的比重。也就是说，从社会平均水平看，在一定时期内，少年儿童抚养人口工资中有多大比例用于少年儿童人口的基本医疗保险。在工资总额一定的情况下，它是从供给方面来衡量少年儿童人口基本医疗保险规模的数量指标。少年儿童人口基本医疗保险缴费率要与基本医疗保险的功能相适应。基本医疗保险的功能是：第一，要有利于保障居民的基本医疗安全。第二，要与经济发展水平相适应。第三，要有利于资源的充分利用和资源的优化配置。
2.2模型构建假设
假设1基本医疗服务是基本临床医疗服务，基本医疗保险是能够满足基本临床医疗服务需求的保险。
假设2基本医疗保险制度采取现收现付（pay-as-you-go）的财务制度安排(这样假设是基于提高基本医疗保险基金使用效率和制度公平的考虑，也符合国际上大多数国家基本医疗保险制度的做法)。
假设3基本医疗保险费用的缴纳主体是城镇劳动适龄人口中的就业人口。
假设5经济处于充分就业状态。
假设6生产的规模报酬不变，国民收入按要素进行分配。
假设7基本医疗保险基金的管理费用为零。
2.3数理模型
假设以M代表一定时期内基本医疗保险费，W代表该期内工资收入，则基本医疗保险缴费率R可以用公式表示为
R=M[]W（1）
为了分析的进一步深入，在基本医疗保险费与工资收入之间加入“国内生产总值”这个中间变量。基本医疗保险缴费和国内生产总值之间的关系表明了在宏观上国内生产总值有多大份额用于基本医疗保险服务。工资收入总额和国内生产总值之间的关系表明了在宏观上国内生产总值有多大份额是由劳动这种生产要素创造的。
假设G代表国内生产总值，则H=M[]G代表基本医疗保险费占国内生产总值的比重，B=W[]G代表工资总额占国内生产总值的比重，则（1）式可以改写为
R=M[]W=M[]G÷W[]G=H÷B（2）
这样，就把基本医疗保险缴费率分解成两个测定指标，即H和B。H又可以称为基本医疗保险水平（基本医疗保险水平有大、中、小三个口径，这里指大口径基本医疗保险水平）。这一比重用来测定基本医疗保险费能否保障居民的基本医疗安全，同时又有利于资源的充分利用和资源的优化配置，它是从宏观上衡量基本医疗保险水平高低的基本指标。B又可以称为劳动生产要素分配系数［13］。这一比重用来测定基本医疗保险是否会影响到国民经济生产和扩大再生产的正常进行。它是从宏观上衡量国民收入初次分配合理与否的最基本
指标。
所以，确定基本医疗保险缴费率R就可以转化为确定基本医疗保险水平H和劳动生产要素分配系数B，然后把两者相除，就会得到基本医疗保险缴费率。
首先来确定基本医疗保险水平。
基本医疗保险是针对基本临床服务的医疗保险，它和基本公共卫生计划共同构成了基本卫生服务事业。基本卫生服务事业可以通过卫生服务费占GDP的份额来进行界定。然后，只要确定了基本卫生服务中基本公共卫生计划和基本医疗保险的适当比例关系，基本医疗保险水平就可以确定下来。从定量分析的角度看，可以把卫生事业总费用占GDP的最低比重定为基本卫生服务占GDP的适当比例。这是因为：一方面，卫生服务费占GDP显然有一个最低比重，这样才能满足基本公共卫生计划和基本临床医疗服务的需要；另一方面，卫生事业总费用占GDP的比例高于某一最低比例后，卫生服务对健康的促进作用并不明显［14］。这种界定办法实质上是将对健康水平改进没有明显作用的卫生服务排除在基本卫生服务之外。
假定基本公共卫生计划费用占基本卫生服务总费用的适当比例为α，则基本医疗保险费占基本卫生服务总费用的适当比例为1-α。用T来代表基本卫生服务总费用，则基本医疗保险费M可以表示为
所以，可以把基本医疗保险水平H的公式变形为
其中T[]G是基本卫生服务总费用占GDP的适当比例。
其次来确定劳动生产要素分配系数。
在生产规模报酬不变的情况下，生产函数应该为一次齐次生产函数，劳动生产要素分配系数可以借助于欧拉定理来确定。假设总量生产函数中只包括两种生产要素，即劳动和资本，技术进步是物化在劳动和资本中的生产要素。假设劳动适龄人口数为Nm，自然失业率为μ，职工平均实际工资为w。根据欧拉定理得到劳动生产要素分配系数为（15）式就是经过细化的少年儿童人口基本医疗保险缴费率数理模型。
少年儿童人口基本医疗保险缴费率这一测算模型的意义在于：第一，通过分别考虑基本医疗保险水平和劳动生产要素分配系数，这样就可以逐步把问题的研究引向微观深入。第二，可以找到现成的经济学理论和现实的变量分析数据，有利于分析的展开和测算的可操作性。第三，该模型相对来说参数较少，使用方便。第四，可以测定少年儿童人口基本医疗保险缴费率，为政策制订者和决策者提供依据。同时，居民也可以以此为依据对自己未来的基本医疗保险缴费率做出预测，从而选择自己当期的消费和储蓄行为。
3少年儿童人口基本医疗保险缴费率测算
假设α=25%［15］，T[]G=5%［16］，β=3［17,18］，Nm、Ne、Ny可以以第五次全国人口普查数据为基础预测得到。社会平均工资增长率有下降的趋势，2005~2006年为7.5%，2007~2016年为6.5%，2017~2050年为2%［19］假定GDP的增长率（这里对GDP增长率的预测是根据国家经济全面、协调、可持续发展的长期战略规划作出的，没有考虑经济波动的短期行为，所以某些年份的数值，比如2006年假定的GDP增长率比实际增长率略低一些）在2006~2010年为8%，2010～2020年为7%［20］，2020~2030年为6%，2030~2040年为5%,2040~2050年为4%［19］（为了实现经济的稳定增长，根据专家对2006~2020年和2040～2050年GDP的预测值做出的假设）。
根据模型和参数假设，可以测算得到2001~2050年基本医疗保险缴费率中用于少年儿童人口基本医疗保险的缴费率，具体数值见表1。
4少年儿童人口基本医疗保险缴费率选择的政策含义
在少年儿童人口基本医疗保障缺位的情况下，建立少年儿童人口基本医疗保险不仅必要，而且可行。因此，应该按照以下做法尽快建立少年儿童人口基本医疗保险制度。
第一，国家应该尽快建立少年儿童基本医疗保险制度，出台《少年儿童基本医疗保险办法》，把少年儿童人口纳入基本医疗保险体系。这是建立少年儿童人口基本医疗保险的基本前提和依据。
第二，由劳动适龄就业人口负担建立少年儿童人口基本医疗保险所需要的费用。根据现行基本医疗保险制度的做法，可以由各用人单位的雇主和雇员分摊建立少年儿童人口基本医疗保险所需要的费用，提高现行的占社会平均工资8％的基本医疗保险缴费率，提高的幅度为不同年份少年儿童人口基本医疗保险所对应的缴费率水平。
第三，以社区为依托来组织少年儿童人口基本医疗保险费用的支付。因为少年儿童人口数尤其是婴幼儿人口数在社区都有比较详细和明确的统计。这样一来，以社区为依托来组织少年儿童人口基本医疗保险费用的支出就可以保障少年儿童人口尤其是婴幼儿人口享受基本医疗保险，使基本医疗服务对他们具有可及性。少年儿童人口基本医疗保险费用支出可以以社区为单位按月或者季度组织报销，其基本医疗费用报销所需要的费用从劳动适龄就业人口及其所在单位缴纳的基本医疗保险基金中划拨支付。
参考文献:
［1］世界银行.1993年世界发展报告―投资于健康［M］.北京：中国财政经济出版社,1993.112-115.
［2］郑功成,杨健敏.“跨世纪的中国医改”话题讨论系列［J］.中国社会保障,1998,(8):14-19.
［3］刘小兵.中国医疗保险费率水平研究［J］.管理世界,2002,(7):69-88.
［4］GordonMS.Socialsecuritypoliciesinindustriescountries［M］.Cambridge:CambridgeUniversityPress,1998.
［5］PetrettoA.Optimalsocialhealthinsurancewithsupplementaryprivateinsurance［J］.JournalofHealthEconomics,1999,(18):727-745.
［6］ArrowKJ.Uncertaintyandthewelfareeconomicofmedicalcare［J］.TheAmericanEconomicReviewLⅢ,1963,53(5):941-973.
［7］PaulyMV.Overinsuranceandpublicprovisionofinsurance:theroleofmoralhazardandadverseselection［J］.QuarterlyJournalofEconomics,1974,88(1):44-62.
［8］MaCTA,McGuireTG.Optimal-healthinsuranceandproviderpayment［J］.TheAmericanEconomicReview,
1997,87(9):685-704.
［9］NymanJA.IsmoralhazardinefficientThepolicyimplicationsofanewtheory［J］.HealthAffairs,2004,23(5):194-199.
［10］KocC.Health-specificmoralhazardeffects［J］.SouthernEconomicJournal,2005,72(1):98-118.
［11］周燕.少儿医疗社会保障不该忽略［J］.望，1998,43(10):30-31.
［12］邱晓丹.深圳市青少年儿童住院医疗保险研究概述［J］.特区经济，1998,(3):41-43.
［13］穆怀中.中国社会保障适度水平研究［M］.沈阳：辽宁大学出版社，1998.135.
［15］刘彦明.政府加大投入和适度医疗将成为新医改看点［J］.卫生经济研究，2006,（10）：14-15.
［16］林毓铭.社会统筹与个人账户相结合的医疗保险制度改革研究［J］.中国软科学，1998,（10）：17-21.
［17］赵曼，柯国年.医疗费用约束机制与医患双方道德风险规避［J］.中南财经政法大学学报，1997,（1）：113-118.
［19］张震球，何平,汪泽英.辽宁省（社会保障）试点方案―养老保险精算假设［R］.沈阳：辽宁省劳动和社会保障厅，2000.
（一）加快推进基本医疗保障制度建设，将全体城乡居民纳入基本医疗保障制度，逐步提高基本医疗保障水平，是深化医药卫生体制改革的重要内容。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，管好、用好基本医疗保险基金，对保障参保人员的基本医疗权益，减轻人民群众医药费用负担有着十分重要的现实意义。各级各有关部门要提高认识，不断完善政策，创新管理机制，强化基金管理，增强基金的共济和保障能力，提高基金使用效率。
二、增强基本医疗保险基金共济和保障能力
（二）加大基本医疗保险扩面和基金征缴力度。各地要按照3年内基本医疗保险参保率达到90%以上的目标，进一步加大城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的扩面力度。要切实按照人力资源社会保障部、财政部等部门《关于妥善解决关闭破产国有企业退休人员等医疗保障有关问题的通知》（人社部发〔2009〕52号）的要求，通过破产企业财产变现、未列入破产财产的土地出让所得、财政补助、医疗保险统筹基金结余调剂等多渠道筹资，妥善解决关闭破产国有企业退休人员参加城镇职工基本医疗保险问题。同时，各地要统筹解决包括关闭破产集体企业退休人员和困难企业职工等在内的其他各类城镇人员的医疗保障问题。进一步加大基本医疗保险基金的征缴和稽核力度，确保基本医疗保险基金应收尽收。
（三）逐步提高基本医疗保险保障水平，减轻参保人员的个人负担。各地要在精心测算的基础上，适当提高政策内住院医疗费用的报销水平，逐步提高统筹基金最高支付限额，规范门诊大病管理。鼓励各地积极开展城镇居民基本医疗保险门诊医疗费用统筹，扩大城镇居民基本医疗保险受益范围。有条件的统筹地区可以探索调整城镇职工基本医疗保险个人账户使用办法，试行城镇职工基本医疗保险门诊医疗费用统筹，逐步扩大和提高门诊费用的报销范围和比例，提高个人账户基金的使用效率。
（四）提高基本医疗保险统筹层次。各地要根据本地实际情况，加快推进提高基本医疗保险统筹层次工作，到2011年基本实现市（地）级统筹。实现市（地）级基金统收统支确有困难的地区，可以先建立市（地）级基金风险调剂制度，再逐步过渡。具备条件的地区，可以探索实行省级统筹。
三、强化基本医疗保险基金管理
（五）进一步加强基本医疗保险基金收支预算管理。统筹地区要认真执行社会保险基金财务制度，按年度编制基本医疗保险基金收支预算。编制基金收入预算应综合考虑当地经济发展水平、职工工资收入水平、医疗保险覆盖面、医疗保险筹资比例等因素；编制基金支出预算应综合考虑当地参保人员年龄结构、疾病谱、医疗费用增长、医疗保险受益面、保障水平和基金结余情况等因素。
（六）做好基本医疗保险基金会计核算和统计分析工作。各地要认真落实社会保险基金会计制度，加强基本医疗保险基金会计核算工作。医疗保险经办机构要单独建立一次性预缴基本医疗保险费统计台账，加强对一次性预缴基本医疗保险费的统计分析和管理。
（七）建立基本医疗保险基金运行情况分析和风险预警制度。各地要利用医疗保险信息系统，构建基本医疗保险基金运行分析和风险预警系统，将统筹基金累计结余作为基本医疗保险基金风险预警监测的关键性指标，加强对基本医疗保险基金运行情况的分析。除一次性预缴基本医疗保险费外，统筹地区城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余原则上应控制在6-9个月平均支付水平。城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余超过15个月平均支付水平的，为结余过多状态，累计结余低于3个月平均支付水平的，为结余不足状态。城镇居民基本医疗保险的基金风险预警指标，各地可根据当地实际具体确定。
（八）妥善解决统筹基金结余过多和当期收不抵支问题。统筹地区因职工工资水平增长等因素，统筹基金收入增幅明显高于支出增幅，连续2年处于结余过多状态的，可阶段性降低基本医疗保险筹资比例或适当提高参保人员医疗保险待遇水平。统筹基金出现当期收不抵支的统筹地区，要认真查找超支原因，通过改进结算方式、加强支出管理等途径，控制费用支出增长。统筹基金累计结余不足、难以保证当期支付的统筹地区，可通过临时借款保证当期支付，并及时研究调整筹资或待遇政策。各统筹地区应根据上述原则制订相应的基金告警预案，并报省级人力资源社会保障（劳动保障）、财政部门备案。统筹地区启动预案响应和费率调整等政策变化，应报省级人民政府批准。重大政策调整省级人民政府应报人力资源社会保障部、财政部备案。
（九）强化基本医疗保险基金监管。完善基本医疗保险基金管理内控制度，形成部门之间、岗位之间和业务之间相互制衡、相互监督的内控机制。加强行政监管，建立基本医疗保险基金欺诈防范机制，杜绝骗保等欺诈行为的发生。建立和完善基本医疗保险基金内部审计制度，及时整改审计发现的问题。定期向社会公布基本医疗保险基金收支情况和参保人员医疗保险待遇的享受情况，接受社会各界的监督。
四、加强基本医疗保险支付管理
一、指导思想
以党的十五大精神为指针，按照国务院国发「199844号文件要求，紧密结合我省经济发展水平的实际情况，积极稳妥地推进城镇职工基本医疗保险工作，建立适应社会主义市场经济体制，保障广大职工身体健康和基本医疗需求的社会医疗保险制度。
二、任务和原则
1999年要在全省基本完成建立城镇职工基本医疗保险制度的任务。
建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与我省社会经济发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合；建立医患双方有效的制约监督机制，实现医药资源的科学合理使用。
三、基本内容
（一）覆盖范围。我省辖区内城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工都要参加基本医疗保险。已参加基本养老保险统筹的城镇个体经济组织业主及其从业一年以上的人员也要逐步参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工是否参加基本医疗保险，由各地自定。
（二）统筹层次和属地化管理。基本医疗保险原则上以地级行政区（包括地、市）为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位（以下简称统筹地区）。根据我省各地经济发展不平衡的实际，我省城镇职工基本医疗保险的统筹层次，实行地市与县（市）级统筹并存的形式。具备条件的地市，都要实行地市级统筹；暂不具备条件的，可先实行县（市）级统筹，待条件成熟后逐步向地市级统筹过渡。各地具体采取哪种统筹层次，由各行署、市政府按实际情况决定。
基本医疗保险覆盖范围内的所有用人单位及其职工都要按照属地化管理的原则，参加所在地的基本医疗保险，执行当地的统一政策和标准，享受当地统一的基本医疗保险待遇。
铁路、电力等系统在参加基本医疗保险属地化管理的同时，对系统中跨地区生产流动性较大的企业及其职工，要以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。
以油田、煤矿建市的城市，可以按照“统一政策、分别管理，逐步过渡”的办法，由当地政府与企业共同研究确定属地化管理的过渡方式，但要在3年内实行统一的属地化管理。
农垦、森工系统可按系统实行基本医疗保险统筹。
在哈尔滨市的省直机关、事业单位的医疗保险，与哈尔滨市同步进行，由省劳动保障部门单独管理。
（三）基本医疗保险费的缴费率。基本医疗保险费由参加医疗保险的用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工上年度工资总额的6％左右。各统筹地区按实际测算确定当地的具体缴费率，实际测算在6％以内的，按实际数确定；测算高于6％的一般按照6％控制，确需超过6％的，要由上级劳动、财政部门严格审批。职工缴费率一般为本人工资收入的2％。随着经济的发展，职工收入的增加，用人单位和职工的缴费率可做相应的调整，但要报上级劳动、财政部门审批。
职工本人工资收入高于当地职工平均工资300％的，以当地职工平均工资的300％为缴费基数；低于当地职工平均工资60％的，以当地职工平均工资的60％为基数缴纳基本医疗保险费。
参加基本医疗保险的城镇个体经济组织业主及其从业人员，其单位缴费和个人缴费均以当地上年度职工平均工资为基数。
（四）建立基本医疗保险基金。基本医疗保险基金由统筹基金和记入个人账户的基金构成。
统筹基金从用人单位缴纳的基本医疗保险费总额中提取7％左右组成。
个人账户由两部分组成：1、职工个人缴纳的本人工资收入的2％。2、用人单位缴纳基本医疗保险费的30％左右应划入个人账户的部分。用人单位缴费划入个人账户的具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围、职工年龄等因素确定。
（五）基本医疗保险基金的支付。要制定基本医疗保险基金中的统筹基金和个人账户的支付范围，分别核算，分别管理，不得互相挤占。
个人账户和统筹基金支付范围可以按照门诊和住院划分，发生医疗费的数额划分，病种划分；也可以将3种方式结合划分。具体方式由统筹地区根据当地实际情况确定。
个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承，但不得提取现金，超支自理。职工本人因工作调动，其个人账户应随之一并划转，继续使用。
统筹基金的起付标准一般为统筹地区职工上年度平均工资的10％左右。采取按门诊和住院划分个人账户和统筹基金支付范围的，一般以一次性住院核算，对当年多次住院的起付标准应逐次降低。统筹基金的年最高支付限额一般为统筹地区上年度职工平均工资的4倍左右。统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要由统筹基金支付，个人也要负担一定比例。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及起付标准以上、最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据“以收定支，收支基本平衡”和“引导不同医疗需求，合理利用医疗资源”的原则确定。超过最高支付限额的医疗费用，不得从统筹基金中支付，应通过建立补充医疗保险、大病救助基金或参加商业医疗保险等途径解决。
（六）基本医疗保险基金的管理与监督。基本医疗保险基金的征缴管理、监督检查、罚则执行《社会保险费征缴暂行条例》（国务院第259号令）。
基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由同级财政预算解决。
统筹地区的社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。社会保险经办机构要建立健全预决算制度、财务会议制度和内部审计制度，确保基金的安全运营。
基本医疗保险基金的银行计息办法，按国务院有关规定执行；当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀基金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
基本医疗保险基金利息收入纳入基金。
各级劳动保障部门和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。
（七）有关人员的医疗待遇。离休人员、老不参加基本医疗保险，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。离休人员、老的医疗管理办法，由省劳动保障部门会同有关部门另行制定。
二等乙级以上革命伤残军人不参加基本医疗保险，医疗费用按原资金渠道解决，由社会保险经办机构单独列账管理。医疗费支出不足部分，由当地政府帮助解决。
退休人员（含符合国务院国发「1978104号文件规定的退职人员）参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员要建立个人账户，一般以本人养老金为基数，按不低于职工个人缴费和用人单位缴费划入个人账户部分的比例之和，由单位缴费划入。统筹基金中退休人员个人负担医疗费的比例，也要给予适当照顾。
国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60％为基数缴纳。
国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策，具体办法按国家的有关规定另行制定。
职工因工（公）伤、生育发生的医疗费用，在已经实行工伤、生育保险社会统筹的地区、按工伤、生育保险的有关规定执行；尚未实行工伤、生育保险的地区，仍按原规定由原资金渠道解决。
普通高等院校在校学生的医疗经费。仍按原办法执行。
破产企业退休人员的医疗费，由破产企业按照《中华人民共和国企业破产法》及有关规定，优先偿付欠缴的基本医疗保险费后，再为退休人员缴足10年的基本医疗保险费。
（八）实行定点医疗机构和定点药店制度。按照劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发「199914号）、《关于印发城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法的通知》（劳社部发「199916号）的有关规定，省劳动保障部门要会同卫生、药品监督等有关部门制定全省定点医疗机构和定点零售药店的管理办法细则。统筹地区的劳动保障部门要对医疗机构和药店进行定点资格审定，社会保险经办机构要与其签订定点合同，明确双方的责任、权利和义务。在确定定点医疗机构和定点药店时，要本着中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，引进竞争机制，职工可选择若干个定点医疗机构（包括符合条件具备审定资格的社区医疗服务机构）就医、购药，也可持处方到若干定点药店购药。
（九）逐步建立补充医疗保险、大病救助基金，参加商业医疗保险。为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，允许建立补充医疗保险。其补充医疗保险费在工资总额4％以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本，补充医疗保险不纳入基本医疗保险统筹。
为了解决患大病、重病超过封顶线以上参保人员的医疗费用，各统筹地区应在实行基本医疗保险的同时建立大病救助基金，也可以参加商业医疗保险。
建立补充医疗保险、大病救助基金的具体办法由省劳动保障部门另行制定。
四、工作步骤
我省建立城镇职工基本医疗保险制度工作从1999年初开始启动，1999年底基本完成。具体分为四个阶段。
第一阶段制定《黑龙江省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划》，完成各项基础工作。召开会议部署全省医改工作。各统筹地区按照国家省的部署，认真开展调查测算和主要政策的研究工作。
第二阶段理顺健全各统筹地区医疗保险制度改革领导和工作机构。各统筹地区根据国务院国发「199844号文件和本规划精神，精心组织，科学论证，立足当地，基本完成实施方案的制定工作。
第三阶段各地市级统筹区的实施方案经当地政府审定、省劳动保障部门复审后，报省政府审批；县（市）级统筹区的实施方案经当地政府审定，上级劳动部门复审后，报行署、市政府审批。
第四阶段全省各统筹地区建立城镇职工基本医疗保险制度的工作基本完成。
五、组织领导
为加强对此项工作的领导，省政府成立黑龙江省城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组，由省委常委、常务副省长王先民任组长，副省长王东华、王佐书任副组长，省直有关单位负责同志为成员，下设医疗保险制度改革办公室（设在省劳动厅）和医疗卫生体制改革办公室（设在省卫生厅）。
省劳动保障部门负责全省城镇职工基本医疗保险制度改革工作的规划、组织、协调和指导工作。地、市、县劳动保障部门负责本地区建立城镇职工基本医疗保险制度的组织实施和检查指导工作。
各级计划、经贸、体改、财政、卫生、医药、物价、审计等有关部门要积极参与、密切配合，以确保全省建立城镇职工基本医疗保险制度工作的顺利进行。
六、工作要求
（一）精心组织，稳步推进。医疗保险制度改革政策性强，涉及广大职工的切身利益，关系到国民经济发展和社会稳定，一定要周密部署，扎实工作，分类指导，分步实施，稳步推进。要坚持以点带面的工作方法，选择几个有代表性的地市县，先行一步，率先突破，发挥示范作用，带动其它地区整体推进。
（二）积极推进医药卫生体制配套改革。在推进职工医疗保险制度改革的同时，必须积极推进医药卫生体制改革。建立医药分开核算，分别管理制度，合理控制医药费用水平；加强医疗机构和药店的内部管理，规范医药服务行为，减员增效，降低医药成本，同步提高医疗技术劳务价格和其它医疗收费，降低药品收入占医疗总收入的比重；提高医药服务人员的素质和服务质量；积极发展社区卫生服务，优化医疗卫生资源配置。省医疗卫生体制改革办公室要制定全省医疗卫生体制改革的总体规划。
（三）制定好各项配套政策。由省劳动保障部门牵头，卫生、财政、医药等有关部门参加，科学合理地制定职工基本医疗服务范围、标准，医药费用结算，基本医疗保险药品目录，诊疗项目，医疗服务设施标准及定点医疗机构、定点药店的资格审定等办法。各级财政部门要对医疗保险制度改革经办机构的事业经费、计算机网络建设资金给予必要的安排。
特别是农民工、乡镇企业职工、在城镇就读的农村学生、被征地农民等人群的重复参保问题非常突出。据统计，因多种原因我国重复参保人数众多，明显增加了各级财政的不合理负担。如某市2009年新农合人均筹资标准120元，其中农民个人缴费30元，各级财政补贴90元，当年参合人数77.64万人，其中同时参加城镇居民、城镇职工的“双保”人员2.94万人，按财政人均补贴90元计算，当年财政多负担264.6万元。［2］二是各类基本医疗保险制度分割并行导致多头参保，多头报销，看病能赚钱形成因选择产生的道德风险增加，也给财政增加了沉重负担。2010年，我国审计署在组织全国性新农合专项审计调查中发现：个别地区逾万人同时参加新农合和城镇居民医疗保险，其中不少人进行重复报销，报销金额甚至超过看病总费用。某市通过城镇职工医保与新农合双保联查，发现有15187人重复参保，有6名参保人员以每份350~1500元的价格向药贩购买外省大型医院的虚假住院发票137份，合计金额207万元，骗取城镇医保、新农合双保、城乡医疗救助“两保一救”基金（城镇医保基金、新农合基金、城乡医疗救助金）122万元。［3］
俱乐部壁垒：问题、成因和功能
我国基本医疗保险各险种之间存在制度壁垒。制度的内部对象均等享受同一待遇，即俱乐部成员在制度范围内获得的好处是一样的。这种制度壁垒保护了俱乐部成员的利益。然而，人群向往较优基本医疗保险这种公共物品偏好，而选择流动的“用脚投票”举动会导致“盆地效应”。
（二）“无界”城市与“有界”制度的俱乐部困惑每个省、市间并没有明显的物理学意义上的可以限制人们跨越的硬“界”，人们可以因各种事由通过快捷的交通往返于各地，并可能因某些偏好停留而长期或短期在某一个城市居住下来。但是，这些跨越者融入这个城市时会遇到各种问题，其中最为重要的是遇到了有界的各类制度障碍，包括基本医疗保险制度。由此会造成地方政府的地区性的收入再分配政策失效。因为，当某个地方政府实行一项公共资源再分配的社会保障计划时，为使本地区所有居民均等获得公共服务时，而对“富人课以重税、对穷人给予更多的补助，就会造成富人的向外迁移（为了逃避税收）和穷人的大量涌入（为了得到转移支付），如此循环反复，就会出现‘穷人追逐富人的现象’”。人口涌入集聚会增加人口流入地的人口数量，造成公共产品（公共服务）资源紧缺与投入增加。这些都会引起流入地居民福利水平的降低或福利成本的增加，使该地区的财政状况趋于紧张，政府给予财政支持提供充足福利的愿望和能力将会减弱，最终不得不放弃该项政策。
（三）差异性社会与俱乐部产品生存空间事实上，只要各地区经济社会发展存在差异性，俱乐部产品供给模式就会有存在的空间。在我国，随着社会主义市场经济体制的基本建立，人们的经济成分、就业方式、收入水平、生活方式、组织方式和价值观念都在多种化、多样化、差异化，社会结构正在重新分化。人们在根本利益、长远利益上趋于一致的前提下，因局部利益和眼前利益方面不断分化，人群分为不同阶层，生产资料占有不同而形成差异性社会。［4］由多因素形成、发展和演变的差异性社会，对我国构建医疗保障体系带来的影响是深刻的。不同地区的医疗保障资源结构、不同阶层群体获得医疗保障资源的能力存在着显著差异性。不同参保群体因参保政策各异而待遇水平差距较大，跨身份、跨地区、跨行业难以互通，严重限制了社会流动，固化了社会分层和社会差异，造成各种社会矛盾甚至冲突。差异性社会是导致我国基本医疗保险存在城乡分割、跨区失灵的医疗保险之俱乐部产品特征的必然基础。并且，这种状况因差异性社会存在导致的俱乐部产品供给模式，将贯穿于整个中国特色社会主义建设的过程。
消解俱乐部壁垒，推进人人享有基本医疗保险的基本思路
选择“全民基本医疗保险＋多种补充医疗保险”的基本医疗保险模式，是尊重差异性社会特点，科学设置基本医疗保险的利好模式。我国基本医疗保险资源稀缺与现行的制度安排，并不是人们凭借能力与愿望就能够获得那份实现公共健康的公共产品的，究其原因是因为我国正处于差异性社会阶段。当物质生产极大丰富的时候，提出基本医疗保险水平达到均值、实现分配正义才具有可行性。然而，我国地区间经济社会发展差距客观存在，因而俱乐部壁垒也有其必然存在的基础。中西部地区地方政府对收入的再分配能力是有限的，由中央政府负责收入的再分配是一种必然的趋势。中央政府只有通过社会保障转移支付来调节各地区之间的福利差距，才能保证各地区的福利水平的大致均等。如前所述，生产正义与分配正义在各地区之间求得福利适度均衡，如同半渗透性膜，需要有政府的公共财力“压力”推注，才能实现均衡，有助于区域性基本医疗保险制度建立。尽管这是一个极其艰难的过程。
第一条为建立多层次社会医疗保障体系，保障居民的基本医疗需求，根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔**7〕20号）和省人民政府《关于开展城镇居民基本医疗保险工作的意见》（皖政〔**7〕85号）等文件精神，结合本市实际，制定本规定。
第二条本市市区未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的在校学生、未成年人和其他非从业城镇居民（以下简称“城镇居民”），都可依据本规定参加城镇居民基本医疗保险。
第三条城镇居民基本医疗保险坚持下列原则：一是属地管理原则；二是大病统筹原则；三是权利与义务相对应原则；四是个人缴费、政府补助相结合原则。
第四条市劳动保障部门主管城镇居民基本医疗保险工作，并负责组织实施。市医疗保险基金管理中心为城镇居民基本医疗保险经办机构，负责城镇居民基本医疗保险日常工作。
各区人民政府负责辖区内城镇居民基本医疗保险工作。区劳动保障部门负责指导居民委员会开展参保登记等工作。
市教育部门负责协助组织中小学校做好在校学生的参保工作。
市卫生部门应加强对医疗机构的监管，并配合做好定点医疗机构管理工作。
市财政部门应加强基本医疗保险基金的监督和管理，确保资金按时到位。
市地税部门负责城镇居民基本医疗保险费征缴工作。
第二章基金筹集及参保办理
第五条城镇居民基本医疗保险基金包括：
（一）参保居民个人缴纳的基本医疗保险费；
（二）政府补助的资金；
（三）基金利息收入；
（四）其他渠道筹集的资金。
第六条城镇居民基本医疗保险费的筹集标准为：
第七条城镇居民基本医疗保险费实行个人缴纳和政府补助相结合的方式，根据对象的不同采取不同的标准，具体标准见《**市城镇居民基本医疗保险费用个人缴纳和政府补助一览表》(附件1)。
第八条参保对象中的低保人员由市民政部门负责认定；重残人员由市残疾人联合会负责认定；低收入家庭中60周岁以上老年人的具体界定标准由市民政部门会同财政、劳动保障部门制定，由民政部门负责认定。
其中，A、B类低保人员、重残人员和低收入家庭中60周岁以上老年人，统称为“城市困难人员”。
第九条在校学生由所在学校组织办理参保缴费等手续；未成年人、其他非从业城镇居民到其居住地或户口所在地的社区居民委员会办理参保缴费等手续。
第十一条城镇居民参保缴费受理截止日期为当年的9月10日。
第十二条政府补助资金由市财政部门负责在每年的12月31日以前划拨到城镇居民基本医疗保险基金财政专户。
第三章医疗保险待遇
第十三条参保居民基本医疗保险不设立个人账户。城镇居民按时足额缴纳基本医疗保险费后，于当年10月1日至次年9月30日期间（保险年度），享受本规定的医疗保险待遇。
第十四条基本医疗保险基金的支付范围（包括药品目录、诊疗范围等）与城镇职工基本医疗保险规定相同。
第十五条基本医疗保险基金保险年度最高支付限额为：
（一）在校学生、未成年人：20万元；
（二）城市困难人员：15万元；
（三）其他城镇居民：10万元。
第十六条参保居民住院发生的、符合基本医疗保险基金支付规定的、起付标准以上的医疗费用，根据人员类别、就诊医疗机构等级等因素，由基本医疗保险基金和个人按规定的比例分担，具体见《**市城镇居民基本医疗保险待遇一览表》(附件2)。
基本医疗保险基金支付最低不少于参保居民住院发生所有费用的30％。
第十七条参保居民患有《**市城镇居民基本医疗保险慢性病目录和待遇一览表》(附件3)所列慢性病的，其年度内发生的、符合规定的门诊医疗费用，可以享受医疗保险基金门诊补助待遇。患有上述慢性病的参保人员，在参保登记时可一并领取并如实填写《慢性病就诊卡申请表》，同时提供本人真实有效的病历、化验及检查报告单等，经市医疗保险专家委员会确认后，由市医疗保险经办机构发放《慢性病就诊卡》。参保居民自领取《慢性病就诊卡》之日起，凭《慢性病就诊卡》享受规定的门诊补助待遇。
第十八条慢性病门诊的年起付标准、门诊补助的比例、年补助限额详见《**市城镇居民基本医疗保险慢性病目录和待遇一览表》。
第十九条持《慢性病就诊卡》的参保居民，每年可选择一家经批准的定点医院或社区定点医疗机构为自己的慢性病定点诊疗机构，其在定点机构发生的符合规定的医疗费用，按规定进行门诊补助。
第二十条慢性病门诊补助药品范围，由市劳动保障部门在征求医疗专家意见的基础上另行制定并公布。
第二十一条参保的在校学生发生意外伤害，住院和门诊医疗费用均纳入医疗保险基金支付范围。其中符合规定的门诊医疗费用80元以上部分，意外伤害在校期间发生的，基本医疗保险基金按100％的比例支付，意外伤害非在校期间发生的，基本医疗保险基金按75％的比例支付。门诊一个年度内基金的最高支付限额为**0元。
未成年人、其他非从业参保居民非他人原因意外伤害发生的住院医疗费用，纳入基本医疗保险基金支付范围。
第二十二条参保居民因犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀、医疗事故、交通事故等发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
参保居民未经批准（急诊除外）在非定点医疗机构发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付。
第二十三条保险年度内，在校学生、未成年人因病或非他人原因意外伤害亡故的，基本医疗保险基金将向法定受益人一次性支付抚恤金：首年参保支付抚恤金**0元；以后连续参保每增加一年，抚恤金增加**0元，最高不超过10000元。
第二十四条城镇居民连续参保满3年的，基本医疗保险基金支付比例（包括住院、慢性病门诊）增加3个百分点。以后连续参保每增加一年，基金支付比例增加一个百分点，但最高不超过7个百分点。
**7年参保居民的**7年度参保年限连续计算。
第二十五条城镇居民基本医疗保险基金当年如有节余，将视节余情况，对参保人员当年个人负担医疗费用较重的，再给予一定补偿。市劳动保障部门会同财政部门提出意见，报市政府批准后向社会公布。
第四章医疗保险管理
第二十六条参保人员在本市定点医疗机构发生的医疗费用，本人支付的部分，由参保人员与医疗机构直接按规定结算；基本医疗保险基金支付的部分，由定点医疗机构与市基本医疗保险经办机构按月按规定结算。
第二十七条参保人员经批准在非定点医疗机构发生的医疗费用，由参保人员凭有效发票、费用清单、出院小结、批准件等到市医疗保险经办机构按规定进行结算。
第二十八条城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户，单独列账管理，专项用于城镇居民基本医疗保险。
经办城镇居民基本医疗保险所需各项经费不得从基金中提取，由市、区财政根据规定另行安排。
第二十九条城镇居民基本医疗保险经办机构应按照社会保险基金管理的有关规定，建立健全财务制度、内部管理制度，加强基金的规范管理，并接受市审计、财政、劳动保障等部门的监督检查。
第五章法律责任
第三十条参保人员、定点医疗机构采取隐瞒、欺诈等手段骗取基本医疗保险基金的，除由医疗保险经办机构追回所发生的相应费用外，是参保人员的，暂停下一次享受城镇居民基本医疗保险待遇资格，发生的医疗费用由本人承担；是定点医疗机构的，将视情节轻重给予通报批评、取消定点资格等处理。
第三十一条城镇居民基本医疗保险经办机构工作人员，在工作中、、索贿受贿，以及工作失职造成基本医疗保险基金损失的，由城镇居民医疗保险经办机构追回损失；市劳动保障部门对直接负责的主管人员和直接责任人员给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第六章附则
第三十二条**8年为我市城镇居民参保缴费的“基准年度”。**8年以后新增的城镇居民（含新出生的婴儿），以成为城镇居民的下一年度为其参保缴费的“基准年度”。断保后又参保的，以断保年度为其参保缴费的“基准年度”。
超过“基准年度”参保的，必须从“基准年度”起补齐缴纳医疗保险费的个人缴纳部分，且补缴期间的医疗费完全自理。
第三十三条城镇居民基本医疗保险个人缴费、政府补助标准以及基本医疗保险待遇，随着社会经济发展水平和居民医疗保险基金运行状况，可做相应调整。调整方案由市劳动保障部门会同财政部门提出，报市人民政府批准后实施。
第三十四条在确保参保者权益的基础上，城镇居民基本医疗保险经办机构可以借助商业保险社会化管理平台，根据有关规定，探索保险机构参与城镇居民社会医疗保险管理，合理分散风险。