第一条为了建立和健全本市职工社会保险制度，保障退休、失业、工伤、患病职工的基本生活和基本权益，促进经济发展，维护社会安定，根据国家有关法律、法规，制定本条例。
第二条职工社会保险实行国家、单位、个人责任共担，社会保险与经济发展相适应的原则。
第三条本条例所称职工社会保险是指职工的养老、失业、工伤、医疗保险。
第四条本条例适用于本市行政区域内城镇的下列职工（包括固定职工、劳动合同制职工、临时工）及其用工单位：
（一）中央、省、市、县（区）所属企业、街道企业的职工及其用工单位；
（二）股份制企业、私营企业的职工及其用工单位；
（三）外商投资企业的中方职工及其用工单位；
（四）非财政拨款事业单位的职工及其用工单位；
（五）劳务输出的人员及其组织单位；
法律、法规另有规定的除外。
第五条凡符合本条例规定范围的职工及其用工单位，都必须依法参加社会保险，履行缴纳社会保险金的义务，职工有享受社会保险待遇的权利。
第六条市、县（区）人民政府劳动行政管理部门主管本行政区域内按职责划分的职工社会保险工作，其所属社会保险管理机构负责具体工作。
社会保险管理机构的主要职责是：
（一）贯彻执行国家和省、市人民政府有关社会保险工作的法律、法规；
（二）负责社会保险基金的筹集、管理拨付和其它业务工作；
（三）办理同级人民政府及其劳动行政管理部门委托的其它事宜。
第七条财政、税务、审计、工商行政管理等部门和银行、工会组织应按照各自职责协助实施本条例。
第二章社会保险基金的筹集
第八条社会保险基金按照以支定收、略有结余，留有部分积累的原则筹集。
职工基本养老保险金和医疗保险金，由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人帐户相结合。工伤、医疗保险基金不敷使用时，由同级财政给予补贴；基本养老保险基金不敷使用时，先向省社会保险管理机构申请拨付调剂金，仍不敷使用时，由同级财政给予补贴；失业保险基金不敷使用时，按照《江西省国有企业职工失业保险条例》的规定执行。
第九条社会保险基金的组成：
（一）养老保险基金，包括基本养老保险金、企业补充养老保险金和个人储蓄性养老保险金；
（二）失业保险基金；
（三）工伤保险基金；
（四）医疗保险基金。
第十条用工单位和职工个人按以下标准缴纳社会保险金：
（一）基本养老保险金，用工单位按照本单位缴费工资的23％缴纳，职工按照本人缴费工资的3％缴纳；
（二）失业保险金，用工单位按照本单位缴费工资的1％缴纳，职工个人按每月1元缴纳；
（三）工伤保险金，按照不同行业的危险程度和工伤事故的发生频率，用工单位分别按照本单位缴费工资的0.4％至2.4％缴纳，并按照企业安全生产状况实行费率浮动，具体办法和差别费率标准，由市人民政府规定；
（四）医疗保险金，用工单位按照本单位缴费工资的10％缴纳，职工按照本人缴费工资的1％缴纳，离、退休人员和二等乙级以上革命伤残军人个人不缴费。
社会保险基金缴纳标准，由市人民政府按照上级人民政府的规定或者本市经济发展和社会平均工资的增长比例作相应调整。
第十一条用工单位按本条例第十条规定缴纳的社会保险金，企业单位税前提取，在管理费中列支。非财政拨款的事业单位，税前提取，在自有资金中列支。
用工单位缴纳的企业补充养老保险金从公益金中列支。
职工个人缴纳的社会保险金由用工单位在发放工资时代为扣缴。
第十二条用工单位和职工个人按本条例第十条规定缴纳的社会保险金，由社会保险管理机构按月委托银行以工资拨付的同一顺序向用工单位收缴，用工单位不得拒付。
第十三条用工单位可为本单位职工建立企业补充养老保险，企业补充养老保险金由用工单位向社会保险管理机构缴纳。职工个人可自愿参加个人储蓄性养老保险。
第十四条用工单位被租赁、承包、兼并时，承租、承包、兼并方必须缴纳该单位职工的社会保险金。
第十五条用工单位因破产、撤消或解散等原因无法继续履行缴纳各项职工社会保险金义务时，应依照国家法律、法规和有关规定在其所有财产中先向社会保险管理机构清偿欠缴的各项职工社会保险金，并一次性拨付该用工单位离退休人员10年的离退休费用。
第三章社会保险待遇
第十六条
（一）符合国家规定退休条件的，按照国家或者省、市人民政府有关规定向社会保险管理机构领取基本养老金。
（二）按月领取基本养老金的，其月基本养老金达不到所在地最低工资标准的70％，按照所在地最低工资标准的70％领取。
（三）基本养老金每年调整1次，具体调整标准和办法按照省人民政府的规定执行。
（四）用工单位与职工缴纳的补充养老保险金、个人储蓄性养老保险金，职工在办理退休手续后，可一次或分月向社会保险管理机构领取所缴金额及利息；职工死亡后，其保险金及利息可以依法继承。
（五）离退休职工死亡后，其亲属可按规定到社会保险管理机构领取丧葬补助费和一次性抚恤费。
（六）离退休职工易地居住的，本条例规定的基本养老保险待遇不变。
第十七条参加失业保险的职工享有以下待遇：
（一）缴费1年以上的职工失业后，从办理失业登记的次月起，向社会保险管理机构按月领取失业救济金。缴费不满1年的，只返还本人缴纳的失业保险金。
再次失业的职工应当扣减已享受待遇的缴费年限和相应数额的失业保险金，重新按规定计算。
（三）失业职工在失业救济期间的医疗费，按本人当月领取的救济金10％的标准发给。
失业职工在失业救济期间患有重病（因打架斗殴、参与违法犯罪活动而致伤病的除外），并到当地社会保险管理机构指定医院治疗的，可凭医院的帐单补助70％，但失业救济期间的累计补助费用不得超过本人10个月的救济金。
（四）女失业职工在失业救济期间符合计划生育法规规定生育的，一次性发给本人4个月救济金的生育补助费。
（五）失业职工在失业救济期间，家庭生活确有困难，无法维持基本生活的，或夫妻双方同时失业的，经本人申请和当地社会保险管理机构批准，按月增发本人救济金20％－50％的生活补助费。
（六）失业职工在失业救济期间死亡的（因打架斗殴、参与违法犯罪活动死亡的除外），由社会保险管理机构一次性发给本人生前7个月救济金的丧葬补助费和救济费；有直系亲属需供养的，一次性按每供养1人发本人生前5个月救济金的抚恤费，供养3人以上的发本人生前15个月救济金的抚恤费。
（七）参加失业保险的企业，在停产整顿期间职工基本生活确无保障的，经当地社会保险管理机构批准，可按不超过当地失业保险基金上一年度结余额的20％发放救济金。救济金每人每月按当地民政部门规定的社会救济标准的90％发放，但发放期限不得超过6个月。
第十八条参加工伤保险的职工享有以下待遇：
（一）职工因工负伤，由所在用工单位及时送往就近或者指定医疗机构治疗。其医疗费、住院费在3000元以内的，由社会保险管理机构承担；医疗费、住院费在3000元以上的，超出3000元的部分，由社会保险管理机构承担70％，用工单位承担30％。
（二）职工工伤医疗期间，用工单位应当照发职工工资；治疗至痊愈或者处于相对稳定状态时，由医疗机构作出医疗终结结论。工伤医疗期应当按照轻伤、重伤的不同情况确定为1个月至24个月，严重工伤或者职业病需要延长医疗期的，最长不超过36个月。
（四）职工因工致残，按县级以上人民政府劳动鉴定委员会鉴定的等级分别享受不同的伤残待遇。
（五）职工因公外出期间，因意外事故下落不明的，从事故发生之日起3个月内由用工单位照发本人工资。从第4个月起，其亲属可按规定到社会保险管理机构领取定期抚恤费和一次性补助费的50％。经人民法院宣告失踪或死亡后，补发丧葬补助费和补足定期抚恤费、一次性补助费。
（六）职工因工伤残，需要安装和配置必备辅助器具的，应由医院提出意见，经县级以上人民政府劳动鉴定委员会和社会保险管理机构同意，按普及型标准由社会保险管理机构支付所需费用。
（七）职工因工死亡，其亲属可按规定到社会保险管理机构领取丧葬补助费、定期抚恤费和一次性补助费。
第十九条参加医疗保险的职工享有以下待遇：
（一）职工患病医疗时，医疗费从个人医疗帐户中支付，个人帐户中不足支付时，先由职工自付，职工自付的医疗费按年度计算，超过本人年缴费工资的5％以上部分，由社会保险管理机构和职工个人按以下比例支付；超过本人年缴费工资5％以上至5000元的，个人负担15％；超过5000至1万元的，个人负担10％；超过1万元的，个人负担2％。退休人员个人负担的比例为在职职工的一半以下。
（二）离休人员及二等乙级以上革命伤残军人患病医疗时，先在个人医疗帐户中支付医疗费，个人帐户不足支付时，金额由社会统筹基金支付。
（三）职工患国家认定的特殊病种，由社会统筹医疗基金支付。
（四）职工可从用工单位确定的定点医院中选择一至两个医院就医。因特殊情况，经社会保险管理机构批准，可在非定点医院就医。
第四章社会保险基金的管理与监督
第二十条市、县（区）设立社会保险基金委员会，对社会保险基金的筹集、管理和拨付进行监督。委员会由同级人民政府主管领导任主任，成员由劳动、人事、计委、经委、体改委、财政、审计、监察、卫生、税务、工商行政管理等有关部门和银行、工会组织的负责人以及职工代表组成。办公室设在劳动行政管理部门。
第二十一条社会保险管理机构应在银行开设社会保险基金专户，实行专项储存、专款专用。基金专户存款按同期银行城乡居民储蓄存款利率计息，所得利息转入社会保险基金，任何单位和个人不得挪用。
第二十二条建立职工养老保险和医疗保险个人帐户，个人缴纳的基本养老保险金、单位缴纳的基本养老金按国家规定划入个人帐户部分、企业补充养老保险金、个人储蓄性养老保险金和个人使用的医疗保险金分别计入职工个人保险基金专户，专户中个人缴纳部分，归职工个人所有。职工调动时，个人帐户上保险金应随同转移。
第二十三条失业保险基金除支付职工按本条例规定的待遇外，还可用于失业职工和用工单位富余人员进行转业训练、生产自救和职业介绍等费用。
第二十四条用工单位和社会保险管理机构应为职工建立《职工社会保险手册》，按有关规定记载基本养老保险金、补充养老保险金、个人储蓄性养老保险金和医疗保险金的缴纳情况，作为享受养老保险和医疗保险待遇的依据。
《职工社会保险手册》由职工所在单位填写并代为保管，职工调动时随同转移，失业期间交给本人。
第二十五条社会保险管理机构可以审查参加社会保险的用工单位工资总额、离退休费用和职工、退休人员花名册，核准计提基金的各项基数和应支付的各项社会保险金，以及与社会保险有关的帐目、报表等。
参加社会保险的用工单位，可以向社会保险管理机构查询本单位社会保险基金的缴纳和职工缴费工资的记载情况。
参加社会保险的职工，可以向社会保险管理机构和用工单位查询本人社会保险金缴纳和社会保险待遇领取情况。
第二十六条社会保险管理机构在保证社会保险基金正常支出的前提下，可依法把社会保险基金用于购买国家债券，确保社会保险基金的保值增值。增值部分全部转入社会保险基金。
第二十八条社会保险管理机构建立社会保险基金的各项管理制度，基金的收支、运行情况应定期向社会保险基金监督组织报告。
第二十九条社会保险管理机构应严格按照国家财务、审计、统计制度管理、使用社会保险基金和管理费。
第五章法律责任
第三十条用工单位违反本条例规定有下列第（一）、（二）、（三）项行为之一的，由社会保险管理机构发出催办或者催缴通知书，限期补办或者补缴；逾期不补办、不补缴的，或者有下列第（四）项行为的，社会保险管理机构可以申请人民法院强制执行，并从逾期之日起按日加收2‰的滞纳金；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可以依法给予行政处分；
（一）不按规定参加社会保险的；
（二）不报、少报或者匿报职工人数和工资总额的；
（四）拒不缴纳或者故意拖缴、欠缴各项社会保险金的。
滞纳金纳入社会保险基金。
第三十一条用工单位及其工作人员违反本条例规定有下列行为之一的，由劳动行政管理部门责令其纠正，对造成职工社会保险权益侵害的，责令其偿还职工应得的社会保险金（含利息），并没收违法所得，对用工单位处以应偿还金额50％以下的罚款；
（一）领到职工社会保险金后延迟发放给职工的；
（二）擅自提高或者降低职工社会保险金领取标准的；
（三）擅自增加或者减少职工缴费工资的。
第三十二条阻碍社会保险管理机构及其工作人员依法行使职权，使社会保险工作不能正常进行的，由公安机关依照《中华人民共和国治安管理处罚条例》处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十三条职工或其亲属享受的各项社会保险待遇条件发生变更或失去享受条件的，应于当月向社会保险管理机构报告。单位和他人以非法手段领取各项职工社会保险金的，社会保险管理机构应没收违法所得，并由劳动行政管理部门处以违法所得2至3倍的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十四条社会保险管理机构及其工作人员不按本条例规定，筹集、管理和拨付社会保险金，有下列行为之一的，由劳动行政管理部门责令其立即纠正，追缴违法所得；情节严重的，给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
（一）用工单位和职工个人缴纳的社会保险金，未按规定存入社会保险基金专户的；
（二）未按规定拨付职工社会保险金的；
（三）擅自增加或减免用工单位和职工个人应缴纳的社会保险金的；
（四）擅自提高管理费提取比例的；
（五）玩忽职守造成职工社会保险金损失的。
第三十五条克扣、挤占、挪用、贪污职工社会保险金或者管理费的，由劳动行政管理部门或者行政监察机关或者其上级主管机关追回其克扣、挤占、挪用、贪污的职工社会保险金或者管理费；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第三十六条滞纳金纳入社会保险基金。
第三十七条社会保险管理机构违反本条例规定侵害用工单位和职工权益的，用工单位和职工可以向劳动行政管理部门申诉，也可依法向人民法院提起诉讼。劳动行政管理部门对用工单位和职工的申诉应及时查处，并于30日内作出决定。用工单位和职工对劳动行政管理部门逾期不作决定或对其处理决定不服的，可依法向人民法院提起诉讼。
第三十八条职工与用工单位发生有关社会保险的纠纷或争议，可先由社会保险管理机构予以调解；调解不成的，可依法向劳动争议仲裁机构申请仲裁；对裁决不服的，可依法向人民法院起诉。
第三十九条当事人对行政处罚不服的，可以依法申请复议或者提起诉讼。
第六章附则
第四十条本条例所称缴费工资是指用工单位上年度在职职工月平均工资总额。工资总额和社会平均工资的构成，按照国家统计局《关于工资总额组成的规定》执行。对不能或者不易计算工资总额的，按照全市上年度社会月平均工资计算。
第四十一条职工缴费年限，必须是用工单位和职工同时缴费年限。职工实行个人缴费以前，按照国家规定计算的连续工龄，可视同缴费年限。
第四十二条城镇个体劳动者可参照本条例执行。
第四十三条市人民政府可根据本条例制定实施办法。
2007年，健康险迈入新时代。从1月1日起，单一返还型健康险退出市场，保险公司推出了替代性的组合产品；费用补偿型附加险升级，区别对待被保险人有无社保；终身医疗险从重疾险的空缺中寻找到了机会，扮靓登场；虽然重疾险因统一定义未完成，现在还处于停滞状态，但重疾险最终会点亮2007年的中国保险市场。
钱经提示
不管健康险发生了什么样的变化，在投保时，有两个基本原则必须遵循：
首先，要做到如实告知。
保险公司根据被保险人的身体状况决定是否承保，或者费率高低，需要被保险人告知身体存在的问题、既往病史、家族病史等。但在实际操作中，不少投保人在填写保单时，并不认真对待，或者由人代为填写，结果导致没有如实告知，违背了诚信原则，发生疾病后很可能得不到理赔。
其次，要利用好犹豫期，研究保险责任。
很多人投保健康险带有冲动，或者是经不住营销员的攻击购买。签了保单后，不要以为万事大吉，要仔细研究健康险的责任等。特别是保单送达时，要在回执上签字，在10天的犹豫期内，如果不想要这个保险，可以申请全额退保。
退市风波
叫停
《健康保险管理办法》于2006年9月1日起开始实施。该办法第十四条规定医疗保险产品和疾病保险产品不得包含生存给付责任。这意味着：返还型健康保险产品被叫停，新健康保险将取消理财功能，只保健康，不再分红、返还。保监会此次叫停返还型重疾险的主要原因是――提高健康保险的专业化水平，让重疾险回归单纯的健康保障功能。
抢搭末班车
迷惑
不料，刚刚搭上末班车的保户们却忽然发现：各家保险公司纷纷推出的“新版健康险”产品，依然具有“返还”功能。又一次被保险营销员“忽悠”了吗？
本来面目
和一般寿险产品相比，健康保险的特点(或者说区别点)主要有两个：
一是寿险产品多以死亡或年老为保险事故和责任，而健康保险针对的风险主要是疾病和伤残；
二是由于死亡风险的相当稳定性，寿险产品多强调的是储蓄和投资功能，是家庭资产的重要组成部分。
健康保险面对的风险呈多样化、频繁性和复杂性特征，其损失补偿和经济保障功能尤为突出。健康险的专业定义
健康险的专业定义
健康保险一般是指补偿被保险人因疾病、分娩或意外伤害而导致的医疗费用开支，或补偿被保险人因上述风险事件而无法工作时的收入损失的一类保险。
快速解读：《健康保险管理办法》对我们有哪些影响
中国保监会制定了《健康保险管理办法》(以下简称《办法》)，并于2006年9月1日开始实施。总的指导思想就是为了让健康险走专业化经营的道路，回归其保障功能，从而能更好地服务消费者。
长期以来，由于经营风险复杂难控，规模有限、技术不完善，我国的健康险一直“挂靠”在寿险中，老百姓也常分不清二者的区别。
健康险参照寿险的经营模式，没有自己专门的定价和风险控制技术，导致一些保险公司在推销健康险时，总是利用人们对二者概念的混淆，强调健康险保死亡，保返还。甚至保投资收益，这多少带有误导成分。
因此，针对常有参保人投诉健康保险在定价，理赔等方面存在的不妥行为，《办法》力图通过以下几个方面解决：
第一、采取区别定价方式。即保险金额将根据投保人是否拥有公费医疗或社保而区别对待。
第二、明确保证续保含义。以前有些公司在续保上名义为“保证”，而条款中却附加一些额外条件如必须使用产品三四年以上、保留调整费率的条件等，损害处于弱势的消费者的权利，目前的原则是不能随意调整费率和更改保险责任。
第三、明确了健康险中的死亡责任，强化“保健康”的特性。规定短期健康险不得包含因病致死外的死亡保险责任；医疗险和疾病险不得包含生存给付责任。
第四、以前有消费者投诉保险公司把健康险当作寿险的附加产品，要想参保必须买寿险。寿险是终身保障的，而作为附加险的健康险可能是保一两年就停了，续保也是有条件的。此次《办法》明确规定：保险公司以附加险形式销售无保证续保条款的健康险，附加健康险的保期不得小于主险期限。
健康险的3张新面孔
面孔一组合保险计划
面孔二费率个性化标准
面孔三终身医疗险
保险市场千变万化，变化的结果是――各家保险公司的竞争日趋规范有序，产品愈加丰富合理，服务更趋精益求精。这对企业、对社会来说是件好事，对消费者来说更是件大好事――有了更多的选择，可以更容易选择到适合自己的保险产品了。
[钱经提示]
保险产品属于长期投资产品，交费期动辄10年、20年甚至更长，今天感觉能够轻松支付的保费数额，若干年后，如果自己的收入水平下降，那么每年固定的保费支出将成为个人、家庭沉重的财务负担。
“组合保险计划”功能更强
保监会在关上扇门的同时，也打开了一扇窗。要求退市的范围，只是单一返还型健康险产品，产品组合式的“保险计划”不在此列。
保险公司在停掉单一返还型健康险的同时，随即开发出“组合返还型健康险”，两者相比，有异曲同工之妙，那些没有赶上退市末班车的消费者，完全可以在这些组合产品中从容挑选。
这些产品组合(也就是“新版健康险”产品)，设计原理是“寿险+重疾”的组合套路。例如：今年新上市的款号称“私人医疗账户”的“新版”产品，实际上是通过一个人身险主险和个健康附加险组合而成，完全符合保监会的各项要求；而且，通过这样的组合，还使产品在功能上得到进一步强化同时，也更为简便快捷，如客户省去了传统健康险体检的手续，只要填写相应的健康告知即可。另外，“旧版”返还健康险在保险期内如果发生理赔，保险合同即告终止，而目前的大多数“新版”产品，在发生特定重大疾病理赔后合同继续生效，至保险期满后，保险公司依然会给付满期保险金。
平安、泰康、太平洋安泰、长城保险、太保寿险、中英人寿、中意人寿等公司，目前都相继推出了自己的组合健康险新品。这些“组合”都能够提供重大疾病保障和养老金给付、死亡给付等保障功能，完全具备了“旧版”返还型健康险“有病治病，无病返还”的
特点。
需要注意的是，因重疾险统一定义尚未出台，组合型返还健康险中包含的重疾险是“穿旧鞋，走新路”，将来仍有可能碰到重疾险理赔中经常发生的疾病定义、理赔规则不一致的矛盾。在投保时，需要仔细研究重大疾病的定义、除外责任等，千万不可冲着返还去买健康险。此外，这类保险因为整合了其他险种，保费比较高，要考虑自己的经济承受能力。
“有无医保”决定保费高低
健康险分为两种津贴型和费用补贴型。费用补贴型通常根据医药费单据理赔，医保、公费医疗已支付的部分不予理赔。以往费用型健康险不区分被保险人有无医保，实行统一费率，这造成了事实上的不公平：如果医保或者公费已经支付了部分医疗费用，费用补偿型保险会扣除这部分费用，而没有医保的则不存在这样的问题，同样的保费得到的是不同的理赔。
为此，《健康保险管理办法》规定：“费用补偿型医疗保险产品，必须区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，在保险条款、费率以及赔付金额等方面予以区别对待。”而且，“保险公司销售费用补偿型医疗保险，应当向投保人询问被保险人是否拥有公费医疗，社会医疗保险和其他费用补偿型医疗保险的情况。”
从2007年1月1日开始，国内各大保险公司普遍按照这一规定升级了原有的产品，区别对待有无社会医保的被保险人。
首先，理赔给付比例不同。
如一款附加住院补偿医疗保险规定，若没有社会基本医疗保险或公费医疗，将按照补偿原则赔偿医疗费的70％；若被保险人有社会基本医疗保险或公费医疗身份，则这比例提高为90％。
其次，保险费率和保险责任不同。
如一款住院费用补偿医疗保险规定，对有社保的人群投保费率较低，在保障范围上，新增加了被保险人住院前及住院过程中因同样病因在门诊的医疗费用。
一些传统老牌保险公司的医疗险，还设定了专门的转换条款，如果被保险人拥有社会医疗保险或公费医疗的情况发生变化，也可随之转换医疗险合同。这类条款维护了被保险人的利益。
此外，附加住院保险之前不能保证续保。这让被保险人感觉是欺诈。升级后的附加住院险初步解决了这个问题，把原来的年一次核保变为现在的三年或者五年一次核保，核保通过可以保证至少三到五年期的保障。
需要提醒的是投保这类保险时要先盘算好已有的公费医疗或者社会医保等保障，根据保障缺口来投保，问清楚理赔的比例、医保外费用是否理赔等，不要以为保险公司做了区分就万事大吉。
“终身医疗险”借船出海
在这场健康险的狂欢中，有些险种充分借势再展身手，终身医疗险就是典型。2005年，以提供住院费用补贴功能为主的终身医疗险，一经推出就成为保险市场的热点，这类保险采用账户模式，被保险人享有预定额度的保障，如果在保险期间用完这笔费用，保险合同就终止；如果没有用完，等被保险人到某个年龄或者身故，保险公司将账户中剩余的保险金返还受益人，而且保证续保，这比较符合公众的理财观念。终身医疗险经过近两年的发展，过了火热期，公众“至今已觉不新鲜”。
没有想到，终身医疗险在2007年再次找到了支点，利用重疾险这一热点吸引眼球。如一款终身医疗保险产品设立了防癌账户，提供初次罹患癌症保险金、癌症住院日额保险金、癌症住院手术保险金、癌症骨髓移植保险金和癌症门诊的放疗或化疗保险金等，癌症保障比较全面。
终身医疗险是补偿型，理赔条件宽松，因病住院就可以得到保险金，这对那些厌倦了常规重疾险的消费者非常有吸引力。市场上还会有不少类似包含重疾险的终身医疗险盛装出现。
相对来讲，终身医疗险属于津贴型保险，没有理赔比例和医保的限制，只要因病住院就可以得到保险全，不需要提供医疗费用单据，能提供住院期间的医疗费用或者补偿工资损失。那些不愿投保重疾险者可以选择终身医疗险代替，特别选择包含重疾账户的终身医疗险，相对来讲，保障更宽泛一些。
签单前必须要考虑的事：确定合理的保费支出
1、保费收入比
保险属于安全层面的需求，我们购买保险一方面要为生活提供将来的保证，因此不能太少，因为过低的保费支出意味着不能带来足够的安全保障，但也不能过高，因为保费越高也就意味着现在要面临很大的支出，将会带来较大的生活压力。
因此，保费支出应该与自己的实际收入相联系，一般来说，大约相当于年收入的15％是最适宜的。当然，也可以根据自己的实际情况稍加调整，保费支出不要低于5％，也不要高过20％。
2、优先为谁投保
支出同样的保费，为不同的家庭成员投保，会有不同的保险利益。这时候，应当掌握的一个原则：优先为家庭经济支柱投保。在夫妻之间，保额与保费支出的比例也应与双方的收入比例相当。举例来说，如果丈夫的年收入20万元，妻子的年收入10万元，那么相应的，丈夫与妻子的保额、保费之比也应为2：1。
3、优先购买保障功能强大的保险
无论何种保险产品，首要考虑的都应该是保障功能，只有在自己的保障比较充分的基础上，再去考虑衍生的投资理财功能。
“新版”产品：3个惊喜
虽然“新版”健康险产品有“穿新鞋，走老路”之嫌，但我们仔细分析、研究各家保险公司新上市的产品后，还是发现了一些功能更精细、更趋向人性化的设计，尤其是在填补市场空白、提升重疾保障专业化水平等方面，都做出了令人眼前一亮的新尝试。
购买保险产品时，首要考虑的因素并非“保费是否返还”。而目前市场上仍在普遍流行“能返还的保险就是好保险”这一片面观点，以至于2006年最后三个月里，上演了“抢搭返还型健康险末班车”的不正常现象。
门诊津贴更人性
无论是社保还是以往的商业健康险，对门诊费用往往规定了起付线和封顶线，低于起付线或者高于封顶线的普遍要病人自己承担。感冒、发烧这一类在门诊治疗的小病，一般人都觉得花费似乎没有多少，可是据《2005年中国卫生统计年鉴》显示：2005年卫生部门综合医院门诊人均医疗费用，最高的达到247元／人次，最低的医疗费用也达到了84元／人次。
重疾保障更专业
从一般角度考虑，好像疾病保的越多越好。但是，相当一部分疾病患病的几率非常小；而且，保障疾病种类越多，保费就会有相应提高。
根据卫生部《2005年中国卫生统计年鉴》有关数据显示，排名前十位的风险最高的疾病占比高达92％，而其中前三种占比就有62％。
专家告诉我们：保险产品并非保障疾病的种类越多越好，而是要’提高重疾保障的专业化水平，为需要的人提供最适合的产品和最有力的帮助。
于是，在“新版”产品中，一些保险公司根据卫生部门的统计，各自筛选出了几类死亡率和治疗费用均比较高的特定疾病，希望客户的保费能花在刀刃上。记者观察，新近市场上推出的一款健康险产品就只保三类特定疾病：恶性肿瘤、中风和急性心肌梗死或急性心肌梗塞(均排名风险最高的前三名)。
保障年龄放宽
中国已提前进入老龄社会，老年人口更需要社会关爱。以往的“旧版”健康险产品，对于被保险人都有比较严格的年龄限制。目前出现的一款“新版”产品，就率先突破了行业常规：特定疾病的保障10年一延续，投保的客户根据自己的意愿，最高可以保障到80周岁。
“新版”产品投保案例
王女士，年龄40岁，希望为自己建立一个长期的医疗保障体系，购买了一款“新版”健康综合保障计划5份：年缴费6300元(相当于每月525元)，10年共交费6.3万元，保障期限为40年。
从42岁到79岁，王女士可以每年领取门诊津贴1200元；若门诊津贴中途不支取，费用可自动复利累积，满期最高可达76875元；
若患特定疾病，可赔付5万元；
王女士80岁时，可以一次性领取账户满期金6万元；
若王女士不幸身故，可以获得身故保险金。(不低于已交保费与已领津贴差额的1.05倍)
“重疾险”可暂缓投保
2006年初，重疾险因为诉讼被推上了风口浪尖，受到集中攻击，认为普遍存在欺诈，这是消费者对重疾险不满情绪的集中释放，本以为投保了重疾险能够得到雪中送炭的帮助，却没有想到，在理赔时会有那么多的羁绊。
为了消除重疾险的信任危机，监管机构出手制定重大疾病险的规范。2006年年底，完成了重疾定义及《使用规范》的初稿，对重大疾病保险产品中最常见的25种疾病定义进行了统一和规范，明确全行业使用统一定义。同时要求，凡是以“重大疾病保险”命名的险种，其保障范围必须包括25种疾病中发生率最高的6种疾病。不包含6种必保疾病的险种将不能再定名为“重大疾病保险”。
不过，因为新定义及规范还处于征求意见阶段，正式应用最早也要从今年6月开始。所以，目前保险公司在重疾险产品的开发上没有什么动作，处于观望状态。消费者现在能买到的仍然是旧的重疾险。
按照保险合同的基本要求，新的重疾险规定出台后，对旧重疾险不会产生作用。如交强险实施的一年内，在理赔上与第三者责任险采取了“双轨制”。鉴于重疾险存在的诸多问题，建议可以暂缓投保，等到新产品出来后再进行选择。
重疾到底有多可怕
针对“重疾险”产品，当前普遍存在着一种误区――购买的越多越好。其实，普通消费者大多并不了解重大疾病的风险到底有多少，于是，常常被少数素质不高的营销员所误导。以下两组数据分别列举了“2005年城市前十位重大疾病”死亡率排名；一般情况下重大疾病所需的治疗费用，可以直观地帮助读者们认清重大疾病风险的本来面目。
一般来说，专业保险规划师进行的客户服务过程中，首先需要咨询客户的财务状况，了解客户希望通过保险产品得到哪些保障或利益，然后才能设计方案，最终才是产品的推荐。如果一见面就说“某某产品非常好”、“最有特色”、“肯定合算”之类的话，那就属于比较典型的误导客户了。
保险产品的专业分类
根据中国保监会2006年8月颁布的《健康保险管理办法》，健康保险一般可分为四大类疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和长期护理保险。这也是各国所普遍采取的分类方法。
疾病保险：
是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。日常生活中最常见的是各保险公司开办的重大疾病保险。
医疗保险：
是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险，如各保险公司开办的住院费用保险、基本医疗(社保)补充保险等。
失能收入损失保险：
是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。
长期护理保险：
主动寻找保险人白李朝
“返还”变“套餐”――单一消费型的险种保费便宜，但所交的保费再也拿不回来了：“套餐产品”更人性化，但保费也在悄悄上涨。是选择纯消费型的健康险？还是考虑“人身险+健康险”组合保障计划？
当我们面临更多越来越专业化的保险购买选择时，专业人的作用立刻就突显出来――尤其是购买“新版”健康险时，如何选择到一个好的人就比以往更为重要。专家们普遍认为：与其被动等待人理人来敲自己的门，不如主动出击，这样成功的几率会更大。
当我们面临更多越来越专业化的保险购买选择时，专业人的作用立刻就突显出来一一尤其是购买“新版”健康险时，如何选择到一个好的人就比以往更为重要。专家们普遍认为：与其被动等待人来敲自己的门，不如主动出击，这样成功的几率会更大。
这里，推荐以下几种可以方便找到人的方法和渠道:
直接到保险公司的服务网点咨询
自己可以直接到保险公司的营业网点咨询，但是只有比较大的网点有“坐堂”人，一般碰到的都是忙忙碌碌办理业务的人。运气好的话，可能会碰到不错的人。这个方法稍微有点辛苦，因为首先得知道保险公司营业网点的门开在哪里。
常到门户网站的保险论坛里转转
身边朋友的人推荐
可以通过周围的亲戚朋友、同事帮助我们寻找到一些他们认为比较好的人。很多优秀的人会因为优质的服务赢得客户的口碑。用这种方法我们往往认为比较安全，尽管可能难免有个人感情因素在里面，不过的确是比较可行的一种方法。
网上搜索人的个人展示平台
随着互联网的运用和发展，越来越多的保险人开始运用E化行销工具，如自己在网上开“保险门店”开辟“保险论坛”、开设“个人保险主页或博客”等等。我们可以在互联网上看到许多这样的“网络保险人”。这种方法可以让我们掌握主动权，对人有个基本了解，经过自己的斟酌后，再和人联系。和陌生人打交道，也算事先做到知己知彼选择保险公司官方网站上
推荐的人
如果你想指定寻找某家保险公司的人，也不妨通过其公司网站寻找。有许多保险公司也会在其网站上一些他们选的优秀人的个人主页。
以中国平安的官方网站为例，在索引中点击“个人客户”，会看到“个人客户一服务”的界面，有“为我的退休做准备”、“我的医疗保障计划”、“照顾我的家人”、“子女的健康和教育”、“投资理财类保险产品”等很多可选项；点击其中之一，只能看到很简单的保险意义介绍和个别险种推荐。点击“专业保险顾问”后，就可以根据自己所在的城市和区县、所期望的人的性别以及人的年龄，选择人了。选择好以上三个分类后，就可以看到满足自己要求的保险人的个人主页了。
这样找到的人肯定都是保险公司在职的、合格的人。因为一旦某人离职，其个人主页将自动关闭。个人主页中会包括该人的业务代码、联系方式等基本信息，还有该人的自我介绍、所获荣誉、证书以及工作感言，所有内容均是经过保险公司审核后才能的。这种方式相对最为安全有效。
专业化经营理念是健康险专业化经营非常重要的内容。首先，要认识到健康保险与寿险、财产险有很大区别，精算基础的数据分布不同，定价方法不同，风险管控不同，必须专业化经营；其次，经营健康保险不是要控制住所有的风险，而是要知道哪些风险是可以控制的和怎样去控制，哪些是不可能控制的和怎样去回避；第三，保险要做大、做强、做优，而健康保险则以优为先，在优的基础上做强、做大，不能盲目要规模，我们需要的规模一定是有效益的规模，否则，必然是“规模越大，亏损越多”；第四，由于健康险中道德风险和逆选择的大量存在，所以，不是客户需要什么保障，我们就提供什么，对于该保障的要给予最充分的保障，该控制的要坚决控制。
二、采取专业化组织架构
专业化经营的组织架构有多种形式，可以是专业健康险公司，也可以是集团下的专业子公司，还可以是公司内的一个业务管理系列。
事实上，各种经营模式都各有其优势和不足(见表1)，没有适合所有保险公司的标准模式，保险公司应根据其市场定位战略选择和发展目标选择适合自己的经营模式。
当然，最有效的组织形式是建立专业的健康保险公司。其战略意义在于：一是专业化经营的理念不再受干扰，可以高效地科学决策；二是有利于高素质专业人才的聚集、培养和成长；三是可以高效率地研发专门的风险控制技术、业务流程和信息管理系统；四是有利于形成健康保险的产品体系，有利于真正以客户为中心、真正能满足不同客户多层次的需求；五是有利于适合中国国情的商业健康保险与医疗服务提供者合作模式的探讨。
三、培养专业化人才队伍
四、制定专业化管理制度
一是建立专门的核保和理赔体系。鉴于健康保险的风险控制特点，各保险公司应建立专门的健康保险核保和理赔体系；制定和实施健康保险核保人与理赔人的管理办法；加快研发和使用健康保险专用的核保、理赔手册等专业技术工具。
二是建立专业的风险管理制度。各保险公司一方面要加强内控制度的建设，另一方面应编写专门的健康险风险管理手册和管理指引，明确哪些风险是可以控制的和怎样去控制，哪些是不可能控制的和怎样去回避。
三是建立专业的精算体系。注重积累精算数据，加强精算评估，科学厘定产品费率，防范产品开发风险；要提升精算师在经营管理中的地位与作用。
四是建立专业的数据分析体系。商业健康保险的经营需要大量的基础数据、严密的精算分析支持。所以，保险公司应加大对经验数据的分析，为精算定价和产品开发提供支持。
五、建立专业化信息系统
专业化的信息管理系统不仅是实现健康保险专业化运作的基础和平台，而且对健康保险的风险控制和长远发展至关重要。在国外，专业健康险公司都有一套完善的专业系统平台，具有核保、核赔、数据分析、后期服务等诸多强大功能。我国保险公司应该通过自主开发或引进信息管理系统，建立和完善与健康保险业务相适应的信息管理系统，特别是完善健康保险的核保核赔管理系统和数据统计分析系统，满足业务发展和服务的需要。
六、进行专业化产品设计
目前，4家专业健康险公司和所有寿险公司，大部分产险公司都在经营健康险，健康保险产品数量超过300多个，看上去数量上很丰富，但实际上产品多数雷同，在市场上成气候的主要是医疗费用报销型、重大疾病、附加住院补贴等少数几个产品。保险消费者需求日益多样化，单一的健康险产品不能满足其需求，自然无法正常发展。对保险公司而言，产品没有细分则意味着风险加大。健康保险产品是根本，如果没有真正满足市场需求又维护保险公司利益的健康保险产品，那专业性经营健康保险只能是空谈。开发适合市场需求的健康保险产品，关系到保险公司能否在健康保险体系中发挥其应有的作用，及发挥作用的程度；关系到保险公司能否有效地填补基本健康保险建立后所留下的商业空间；关系到保险公司是否能长期、稳健地经营。保险公司必须就健康保险产品开发切实地做好市场调研、数据收集、数据分析等方面的工作。随着保险公司经营经验的积累和外部条件的逐渐成熟，逐步开发在保单中增加保证续保的条款等内容。有条件的公司，要有高瞻远瞩的战略规划，积极探讨目前我国市场少有但未来前景广阔的长期护理保险、失能收入损失保险、全球医疗保险等险种的开发。
车险的发展经验值得健康险借鉴，车险产品已经从两年前的大一统费率发展到今天的从人从车从地域定价原则，考虑到各种风险隐患，产品高度细化了。根据风险不同收取不同的保费，这种产品设计可以提前识别风险，也体现了定价的公平，不致于让高风险的投保人驱逐低风险者。
七、提供专业化客户服务
健康险承保的是人的身体机能，其处于不断变化中，从承保前的体检、对投保人的询问，到承保过程中身体的检查、有关疾病的防治以及出险后的理赔等，都需要专业化的客户服务，其目的也在于控制风险，更好地为被保险人服务。
专业化客户服务除承保时能够有效防范风险外，还能提供日常的医疗诊治咨询服务，因为专业、细致，更能获得消费者的认同。现在的健康险客户服务是粗线条的，只注重出险后的理赔而缺少承保过程中的服务。有了专业化的客户服务队伍，很多风险是可以规避的，例如对那些投保长期健康险者定期回访，定期对某些项目进行体检，这种过程服务，对保险公司来说，能够化解风险，防患于未然；对客户来说，身体健康是最好的保障。
保险公司应为高端客户提供个性化的重点服务，为大众客户提供标准化的优质服务。保险公司应针对高端客户对价格不太敏感，但对服务品质要求很高的特点，加大服务投入，为高端客户提供更多附加值服务，比如为其安排年度体检、疫苗注射、协助建立医疗室、提供小药箱等，以进一步提高客户忠诚度，增加优质客户的满意度。
[参考文献]
关键词：商业健康保险；保险政策；经营模式；医疗风险；保险产品；产品监管；发展对策
在许多国家的国民医疗保障体系中，商业健康保险都是一个不可或缺的组成部分。近年来，随着我国社会保障制度改革的不断深化，商业健康保险在健全我国多层次医疗保障体系，在满足人民群众日益增长的健康保障需求，促进国民经济发展和社会稳定等方面都发挥出越来越重要的作用。同时，作为商业保险中的一类重要业务，健康保险也越来越受到国内各家保险公司的青睐。以往的许多研究都表明，中国商业健康保险的市场潜力巨大。为此，根据我国现阶段的基本国情和商业健康保险的发展规律，笔者对中国商业健康保险目前的状况进行了描述，分析存在的问题，并提出了商业健康保险应采取的经营和发展战略，期望这些分析和建议能对我国商业健康保险事业的持续、稳定和健康发展产生积极的影响。
一、我国商业健康保险的发展现状
我国商业健康保险开始于上世纪80年代初国内保险业复业时期，经过二十多年的努力，已经取得了一定成果，其主要表现在：
（一）覆盖人群逐步扩大，业务规模迅速增长
据统计，2001年，商业健康保险承保数量首次突破1亿元，2002年达到了1.36亿元，当年保费收入达320.96亿元，比上年增长44.96%；自2003年3月非典疫情发生以来，健康保险保费收入持续增长，在非典最为严重的5、6月份，保费收入分别达37.19亿元和59.42亿元，大大高于上年26.75亿元的月均保费收入水平。
（二）经营主体不断增加，产品供给日益丰富
目前，已有29家寿险公司和8家财产险公司经营健康保险，提供的险种已经超过300种。除了传统的费用补偿型和住院津贴型产品，保险公司也开始涉足收入损失保险和长期护理保险等新领域。
（三）服务领域日益拓宽，社会影响明显扩大
商业保险公司提供的健康保险已经覆盖了包括电力、铁路、邮政、通讯等行业在内的各大行业，社会影响明显扩大。特别是在2003年上半年发生的非典疫情面前，保险业快速行动，采取加快理赔、加快产品开发、加快销售创新等特殊服务，在抗击非典的特殊时期，树起了保险业良好的社会形象，有力支援了国家抗击非典斗争，赢得了社会的普遍赞誉。
（四）对于国内健康保险的需求市场来说，市场潜力巨大
全国50个城市的保险需求调查显示，49.9%的城市居民考虑在未来3年内购买商业保险，其中预期购买健康保险的比例高达76%，在人身保险各类业务中占居第一位。
二、目前我国商业健康保险发展的障碍
（一）政策和法律等外部环境还不够完善
商业健康保险是以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的直接费用或间接损失获得补偿的保险，包括医疗保险、疾病保险、收入保障保险和长期看护保险等。
2002年12月，中国保监会专门下发了《关于加快健康保险发展的指导意见》，提出了加快发展健康保险业务，加强健康保险专业化经营和管理，建立适应我国国情的健康保险发展模式等方面的原则要求。尽管在宏观的层面上，我国的健康保险已经具备了一定的法律基础，但是微观层次的不完善却一直阻碍着保险公司在商业健康保险方面的发展，其主要表现在以下几个方面：一是保险公司尚不具备法律赋予的可参与医疗服务定价及对医疗卫生资源的有效利用实施监控的权利；二是社会医疗保险和商业医疗保险具体的业务界限还不够清晰，存在社会保障机构开办商业医疗保险，与商业医疗保险争夺业务的情况；三是对涉及医疗保险的诉讼案件，在审理及新闻媒体报道时，也往往存在偏袒被保险人的情况。凡此种种情况都使商业健康保险的进一步发展面临困难。
（二）商业健康保险经营模式的风险控制存在缺陷
我国现在采用的健康保险经营模式是投保人（被保险人）向保险公司缴付保费，然后被保险人到医疗服务提供者那里接受医疗服务，医疗服务工作者按照提供的医疗服务收费，而后被保险人付费后用付费凭据到保险公司那里报销索赔，保险公司间接地按照医疗服务提供者的服务进行付费。简而言之，就是“被保险人看病，医院治病收钱，保险公司买单”。这相当于保险公司作为第三方支付了医疗服务费用，是补偿性按服务付费的健康保险模式，我们把它简称为买单式健康保险模式。
买单式健康保险模式分离了医疗服务和保险服务，保险公司仅仅参加了保险服务，无法控制医疗服务，不可避免地在风险控制方面存在着缺陷，从而不能协调好保险人和医疗服务提供者两者之间的利益机制，导致保险公司和医院之间缺乏共同的经济利益，进而得不到医院配合，造成核保调查和理赔查勘困难重重，影响商业健康保险的发展。
（三）保险公司的商业健康保险产品缺乏，不能满足市场的需要
根据我国健康保险发展的现状，目前保险市场上可以购买的健康保险产品主要包括基本住院医疗费用保险、住院医疗生活津贴保险、重大疾病保险等险种。但是市场上的健康保险产品，不论是产品设计还是保障水平，都存在或多或少的弊病。并且在产品销售上，各个层面的产品缺乏互补性。
一方面，基本住院医疗费用保险和住院医疗生活津贴保险都存在一定的缺点，即个人投保须附加于一定保额的主险之上。结果导致了实际投保率很低，给付率极高的情况。而重大疾病保险根据投保人选定的保险金额承保，长期寿险固定利率分定期保险和终身保险两种，实际投保率不高，短期给付率低，但高额保单承保风险极高。这些都无疑增加了商业健康保险发展的困难。另一方面，近年来，各保险公司都设计了许多保单，但普遍存在着保险责任相近、单一和缺乏创新的缺陷；同时开办的住院医疗费用保险和生活津贴保险的保险期限太短（只有一年），使被保险人的利益得不到足够的保障，从而不能真正满足市场的需求。
（四）商业健康保险的基础设施不够坚实
商业健康保险是一项专业技术性强、管理难度大的业务。迫切需要一支高素质的人才队伍，包括医学技术人才、精算人才等。专业化的人才资源和计算机系统是商业健康保险的软硬件基础，我国保险公司在这两方面的基础建设比较薄弱，亟待加强。
在人才资源方面，我国的保险公司普遍缺乏一支既懂医学医疗又懂保险业务的复合型人才。首先，各保险公司都缺乏合格的医疗保险管理人员；因为健康保险涉及医学、保险和管理等多个领域，要求管理人员具备宽广的知识面和跨领域的背景，而符合如此要求的人才凤毛麟角。其次，保险公司的精算管理、险种开发、核保理赔和市场营销等岗位都急需熟悉健康保险的专业人才。最后，保险公司还缺乏合格的健康保险专业营销人员。
（五）健康保险的产品监管政策不到位
我国已经加入世贸组织，保险业在挑战和机遇面前，保监会应适时地调整和完善保险监管，以使我国保险业在得到一定程度的保护下得到发展，同时使我国的保险市场进一步向世界各国开放，从而达到双赢。
目前，各保险公司的健康保险产品的条款和费率都由总公司报保监会统一备案，报备的条款和费率没有弹性。但是健康保险的地域性要求很强，各地的自然情况和经济形式都不相同，各种疾病的发生率和医疗费用水平不同，相应的保险责任、免赔额限度、以及费率等保单要件要求也就不尽相同。因此，总公司统一备案的条款到达地方后很难完全适应当地的情况，不易得到市场的认同。现行的统一备案制使健康保险产品缺乏灵活性，不利于保险公司因地制宜地设计和调整健康保险产品条款，抑制了商业健康保险的市场拓展。
三、商业健康保险的发展对策
（一）争取政策支持，创造有利于健康保险发展的外部环境
（二）完善医疗风险控制体系，推进医疗机构和保险公司形成合作机制
如何建立对医疗风险的控制体系，是发展健康保险必须认真考虑的问题。商业健康保险的发展离不开卫生医疗系统的支持，并且，商业健康保险作为重要的筹资手段和市场化的制度安排，也能够成为卫生医疗体系改革的重要推动和促进力量。从这个角度出发，商业健康保险的发展和卫生医疗系统的发展有着共同的目标，应当携起手来，开展一些试点，进行一些合作，探索建立商业健康保险与医疗服务系统的合作模式，完善医疗风险控制体系，从而实现商业健康保险发展和卫生医疗改革的双赢。此外，协调有关政策，鼓励保险公司投资、参股医院，或与医院建立合同、契约关系等，探索与医院有效合作的各种方式；与财政部协商，在财务报表上增加一个科目，用于核算保险公司与医院“风险共担、利益共享”的费用支出和收入。这些都是完善医疗风险控制体系不可缺少的补充。
（三）设计合理的商业健康保险产品，完善健康保险产品体系
产品是市场竞争中最重要的工具。根据健康保险的市场需求情况，制定正确的产品开发战略是经营成功的基础。目前社会医疗保险的覆盖范围很窄，据统计2001年的覆盖人数不足8000万人，绝大部分居民没有得到医疗保障。各保险公司可以大力推出针对低收入且无保障人群的基本医疗保险、重大疾病保险和住院医疗生活津贴补助保险等险种；对于享有基本医疗保障的职工人群，提供低价格、窄范围、高保障的险种；对于较富裕的年轻群体，提供价格与保障程度比例适中，保障期限长、保障范围有针对性的险种，对于高收入的中年群体提供高价位、保障全面的保险产品。同时结合国家医改动向，开发能长期适应医疗改革进展的商业医疗保险产品，争取长期的盈利空间；重视对广大农村医疗保险市场的产品开发，满足农民的医疗保险需求，使商业健康保险在保险密度上更进一步。
（四）建立专业化的信息管理系统，加快健康保险专业人才的培养
信息管理系统是实现健康保险专业化运作的基础平台，对健康保险的风险控制和长期发展至关重要。各保险公司应充分重视信息管理系统的开发，建立和完善与健康保险业务相适应的信息管理系统，特别是完善健康保险的理赔管理系统和统计分析系统。
人才培养是健康保险专业化发展的关键。各保险公司应制定健康保险专业人才的培养规划，加快健康保险专业人才的培养。采取多种途径培养健康险专业人才，特别是要重点培养高级管理人员和精算、核保、核赔、健康管理等专业人才，并充分发挥其作用。
（五）加强商业健康保险产品监管，创造良好的监管环境
保监会应抓紧出台健康保险产品管理办法，形成相配套的技术标准体系和风险管理体系，健全监管措施，为商业健康保险的发展创造良好的法制和监管环境。
鼓励保险公司与部分地方政府和大型企事业单位积极开展合作，进行商业健康保险试点，健全服务方式和经营模式，为健康保险的进一步发展积累经验。同时，还鼓励保险公司结合当地市场特点，与有关部门、地方政府及医疗服务机构进行沟通协调，积极探索，因地制宜地发展多种形式的商业健康保险，制定出适合当地实际情况的产品，在不断的探索中加快商业保险发展的步伐。
参考文献
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[5]万声宇。论健康产品组合的设计[J].保险研究，2000，（7）。
[6]邓建华。从我国社会医疗保障制度发展看商业健康保险市场[J].中国卫生事业管理，1999，（12）。
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[8]郭颂平。关于发展我国健康保险市场的思考[J].华南金融研究，1998，（2）。
论文关键词：社会保障社会化运作模式
一、背景分析：大部制改革与新时期的挑战
(一)大部制改革对社会保障系统的影响
2007年，党的十七大报告首次提出实行“大部委制”的理念，政府机构改革逐步向“宽职能、少机构”的方向发展，国务院所属机构中的一些部门进一步整合，政府部门的管理范围变广，职能综合性变强；2008年2月27日，党的第十七届中央委员会第二次全体会议通过《关于深化行政管理体制改革的意见》与《国务院政府机构改革方案》，以“大部委制”为特征的新时期以来的第6次国务院机构改革正式启动。首批机构改革之一就是撤销人事部、社会保障部，成立人力资源与社会保障部。
“大部制”的实施，对我国社会保障系统的影响是显而易见的。首先，表现在社会保障系统职能的重新梳理与界定，人力资源与社会保障部成立后，明确了划入的职责、取消的职责、划出移交的职责以及加强的职责，进一步规范了职责的归属，其中社会保障系统职责也进行了整合与重新界定。其次，表现在运作机构的整合与人员的调配，原社会保障部共设有15个内部机构，人事部共设有13个内部机构，实行“大部制”后，人力资源与社会保障部共设有23个内部机构，实行了相应的机构精简与机构的整合，同时也重新定义了具体岗位的工作职责，对任职人员的素质和能力提出了新的要求。最后，还表现在对系统职能运作方式的重新考量，传统的社会保障系统的运作方式几乎全靠政府之力，政府负担过重，操作方式单一，对运作方式需要进行继承和创新，同时实施大部制后，社会保障系统职能的改变也要求系统的运作方式根据具体的职能采取不同的方式，这样才符合精简机构、提高效率的初衷。
(二)经济社会发展对社会保障系统提出新要求
改革开放30年给我国的经济和社会发展带来了巨大的变化，新时期社会发展的特征对我国社会保障系统也提出了新的要求，主要表现在老龄化和城市化进程的加快、人口流动带来的社会保障服务对象扩大以及社会保障统筹的难度加大等方面。
人口加速流动使我国社会保障系统服务对象扩大，对社会保障实现全社会统筹提出了要求。如今人口的流动不仅包括数量巨大的民工潮，不同地区问中高端人才的流动也已越来越普遍。多种类、大数量的人口流动使我国社会保障系统的服务对象扩大，比如城市社会保障系统已经开始考虑农民工的有关保险问题，同时就业人口在不同省市间广泛流动也要求我国的社会保障系统能够实现社会保障的全社会统筹，比如养老保险的接续、医疗保险的转移，这些也对社会保障系统的运作提出了更高的要求。
二、社会化运作的必然性：新时期社会保障系统的职能定位
从规定可以看出，人力资源与社会保障部按照整合职能、提高效率的原则，主抓核心职能工作的宏观指导方针政策的制定和主要信息如就业、保险基金的预测预警等信息的提供、重大工作如军转干部、农民工权益保护等工作的落实；同时取消了一些细节性的具体操作工作，如制定技工学校年度指导性招生计划、制定企业惩处职工的基本准则、综合协调外商投资企业劳动工资政策等，移交了制定中国公民出境就业管理政策，境外就业职业介绍机构资格认定、审批和监督检查、技工学校评估认定工作等职责。这样的职能设定，一方面可以促使政府可以集中有限资源办理有关国计民生的核心事务，提高办事效率和资源利用率；另一方面也可以使具体的操作事务更具灵活性，更加尊重市场规律，充分发挥市场的激励和促进作甩同时，这样的职能定位也使得我国社会保障部分职能的运作可以实行社会化运作的方式，减轻政府财政负担，提高全社会的积极性，提高公民社会的进步程度。
三、社会化运作的可行性：部分职能社会化运作模式建议
目前，我国社会保障系统的部分职能实行社会化运作，可以从以下几个主要方面人手：
(二)建立规范化养老机构，实现养老服务的社会化
建立社会化、专业化、规范化的机构，倡导多元化的养老方式，培育并明确家庭赡养义务，实现养老服务的社会化。
在老龄化及我国计划生育政策的影响下，传统的政府养老、单位养老及家庭养老的方式均已不能很好的承担养老负担，需要吸收更多的社会资本投入养老服务。
对此，可以通过政府提供赞助资金，民间组织或者私人兴办养老机构的“公助民办”方式，或者政府投资兴办养老机构、民间组织或者私人实行运营的“公办民营”方式，建立专业化、规范化的养老机构，培养具有责任心和专业技能的养老护理人员，积极探索多种临终关怀、社会照料、老年护理等多元化的养老方式，以弥补独生子女家庭在养老照料方面的不足和缺失。
同时，基于“敬老爱老”的传统美德以及家庭在老人心理及精神健康方面不可替代的作用，可以通过舆论宣传教育等方式培育家庭子女养老的意识，通过子女收入按一定比例上缴养老费用等措施明确养老义务，重塑市场经济条件下家庭养老的氛围，构建家庭养老的责任机制，联合社会保障系统，妥善解决老龄化问题带来的挑战。
(三)建立新型精简机构，保障职业技能教育及培训工作的社会化
在建立新型的精简及服务型机构的过程中，社会保障系统应该进一步明确并规范其职能，加强其在“组织拟订职业分类、职业技能标准，拟订职业资格证书制度制定职业技能鉴定政策；在国家教育工作方针、政策指导下，制定技工学校的发展规划和管理办法，审批管理技工学校；制定企业在职职工技能培训失业人员、企业下岗职工再就业培训以及就业训练中心、社会力量举办的职业培训机构的规划及政策”等方面的政策及制度的制定能力。将具有依附性的具体的教育、培训工作放手于市场，通过市场上的培训机构来完成，这样可以积极调动市场资源，充分利用市场机制，节约行政资源，明晰主要职能，排除行政机构的利益关系，使其能够更加客观中立的制定政策，监管运行机构，从而从制度上保障职业技能教育及培训工作的社会化运作。
(四)健全就业服务网络，实现市场机制对就业与再就业过程的影响
通过政策引导社会力量建立职业介绍机构，建立、健全就业服务网络，加强对盈利性职业介绍及劳动力派遣机构的管理，实现就业及再就业服务体系的社会化运作。
在社会劳动力流动进一步加快、多种行业人力资源供大于求的状况下，建立、健全就业服务网络是社会保障的一大重要职责。但是，传统的设立在社会保障机构下面的职业介绍中心，运作的效率及现实效果强差人意，而社会上的盈利性职业介绍机构又涉及到诚信不够、缺少强有力的监管等问题。所以，在就业及再就业服务网络的建设方面，社会保障机构可以通过政策引导社会力量、非营利组织等建立人脉关系广泛、具有诚信与奉献意识的免费职业介绍机构，扩展职业介绍渠道，广泛搜集职位信息，对职位推荐实行专业的服务，提高就业及再就业服务体系在劳动力流动、下岗职工再就业、大中专毕业生初次就业及海归高端人才就业等方面的作用。
同时，加强对盈利性职业介绍及劳动力派遣机构的监管，提高其诚信度，切实保障求职者的利益，将市场力量引入规范轨道，积极调动市场机制在就业及再就业过程中的影响力。通过社会力量的加入及对市场机制的规范及监管，有效地实现就业及再就业服务体系的社会化运作。
(五)完善社区机制，加强社会保障体
完善社区支点的自我建设意识完善社区的机制建设，提高社区福利，提升社区在社会保障系统职能社会化进程中的支点作用。随着市场经济的推进，社区逐渐成为人们生活中的重要载体，以前的单位社区现在已经演化为社会化社区，社区也成为社会化程度最高的基层组织，也是社会保障体系的新支点。