近年来，人身保险领域的保险欺诈案件呈现出许多新形式、新特征，增添了许多处理的难度。欺诈者对保险公司的管理方式和操作流程越来越熟悉，欺诈行为更加职业化，切入点也更加难以捉摸，给防范工作带来了巨大挑战。保险欺诈逐渐形成团伙，实施者内外勾结、多线作案，这种作案方式不仅涉及保险行业内部，还与外部人员勾结，使得保险欺诈的识别和防范难度大大增加。
例如，保险公司调查人员在对被保险人孙某调查走访时，发现于某隐约其词，拒绝验伤。去就诊医院走访，也疑点重重。孙某以肝部恶性肿瘤提交理赔申请，涉及理赔款84万元。调查人员多次调查走访，发现孙某乘车轨迹异常，最终证实孙某并未出险，而是谢某借用孙某的身份信息就诊治疗。保险公司以被保险人编造未曾发生的保险事故骗取保险金，属于保险欺诈行为，做出拒赔并不退还保费的理赔结论，挽回经济损失84万元。
再如，保险公司调查人员在对被保险人陈某某进行理赔调查时，发现陈某某甲状腺手术后用药异常。去就诊医院走访，疑点颇多。陈某某以甲状腺恶性肿瘤射频消融治疗提交理赔申请，涉及理赔款65万元。调查人员多次调查走访，通过DNA采样进行司法鉴定比对，证实被保险人陈某某癌变病理检材非本人。保险公司以被保险人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度骗取保险金，属于保险欺诈行为，做出拒赔并不退还保费的理赔结论，挽回经济损失65万元。
从中不难发现，人身保险反欺诈工作仍存不少难点。
首先，欺诈者利用信息不对称，通过隐瞒病史、不如实告知健康状况等手段投保，保险公司在投保阶段难以甄别，一旦未能发现，欺诈者就可以获得巨额赔付。
其次，作案人员呈现专业化、团伙化、智能化的特征，涉及跨地区、跨机构的案件逐渐增多，当前保险机构和社会力量信息共享不畅、协作配合不强，保险公司难以获取更多真实信息。
再次，互联网保险业务逐渐线上化，使得保险欺诈利用了这个特点，也依托于互联网实施犯罪，大大增加了保险欺诈风险的防范难度。
最后，对于一些新型保险欺诈方式，现有的法律条款可能无法完全覆盖，在某些投保人投保时由于疏忽未如实告知和故意欺诈之间很难清晰界定。
2024年7月22日，国家金融监督管理总局发布的《反保险欺诈工作办法》正式实施，以推动保险业高质量发展、保护消费者合法权益为中心，以强化科技赋能和大数据应用为手段，搭建“监管引领、机构为主、行业联防、各方协同”的反欺诈工作框架。在今后的工作中，要加强内部控制、外部协作，共同防范打击保险欺诈行为，营造良好的市场环境。
一是加强投保甄别。保险公司应在投保阶段加强对投保人信息的甄别，防止欺诈者利用信息不对称进行投保。要注重教育宣传，增强投保人的诚信意识，从源头上治理保险欺诈问题。
二是推动技术创新。利用大数据和人工智能技术，建立欺诈风险监测系统，通过识别客户、业务人员、机构和医院与疾病间的异常关联，提高欺诈风险节点的识别准确率，从而更好地防范保险欺诈行为。
三是强化信息共享。面对作案人员专业化、团伙化、智能化的特征以及跨地区、跨机构案件逐渐增多的情况，保险机构和社会力量应加强信息共享和协作配合，促进保险理赔系统与医疗信息系统的数据交互，更好地识别和防范保险欺诈行为。
四是加强宣传教育。由于不法分子实施保险欺诈成本低，而管控案件成本高，且案件取证不易、源头管控更难，建议建立举报奖励制度，举办反欺诈宣传活动，增强客户的风险防范意识，从源头上遏制欺诈动机和行为。
六是完善法律体系。需要各方共同努力，完善法律界定，确保对保险欺诈行为的打击更加准确有效。