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关于淄博市城市定制型商业医疗保险的实践报告
城市定制型商业医疗保险又称“惠民保”，是商业保险参与多层次医保体系的制度创新，也是促进实现共同富裕的一项重要实践。惠民保凭借投保门槛低、保额高、价格亲民优势，在全国多个城市迅速受到热捧。随着惠民保的深入实践探索，不少城市已经连续两年推出惠民保产品，由1.0版本向2.0版本进阶。
2021年，山东省淄博市第二年推出城市定制型商业医疗保险“淄博齐惠保”，参保人数较去年再次提高，超过158万，参保率高达37.4%，参保率创下淄博本市及山东省纪录，暂列全省第一位，在全国惠民保项目中也位居前列，得到了指导单位和合作伙伴的高度认可。其“政府指导+险企共保+互联网平台运营”模式，极大的提高了各参与方的运行效率，为普惠商业医疗保险迭代升级和进一步复制推广提供了一种可靠的范本。
一、实践背景
1、城市定制型商业医疗保险诞生背景及发展
随着我国经济持续增长，国民收入水平不断提升，支付能力持续增强，国民对健康保障的需求日益增长。在医疗保障方面，虽然我国基本医保覆盖面已经超过95%，但是由于其广覆盖、保基本的特征，对医保政策范围外的自付费用尤其是部分大病、特殊疾病群体的高额自付费用，尚没有制度化的安排，导致一部分重特大疾病患者个人负担仍然过高。“看病难、看病贵”仍为难题。同时，商业健康保险发展不足，由市场完全主导自行推出的产品一般需要排除既往症、高龄人员等，真正需要保障的群体无法购买。据统计，2020年我国卫生费用总额超过6.5万亿，除去各类政府和社会卫生支出外，个人卫生支出仍高达1.8万亿，占比28.4%，其中部分乡镇农村地区个人支出占比超过50%。
因此，在做好基本医疗保障的基础上，亟须开发“不限健康状况、不限年龄、保本微利”的普惠保险产品。2021年5月《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》（银保监办发[2021]66号）发布，指出保险公司要发挥市场机制作用服务民生保障，强化可持续经营开展专业服务，压实主体责任规范经营行为，有效发挥商业健康保险作用，满足人民群众多层次多样化的医疗保障需求。从此，惠民保这个近年来现象级的产品终于有了官方的名称“城市定制型商业医疗保险”。
“惠民保”的出现，基于其价格优势和投保条件优势，契合了民众在这两方面的诉求，成为多层次医疗体系构建中的重要环节。自2015年深圳市首次推出“重特大疾病补充医疗保险”以来，惠民保产品于2020年快速推进，截至2021年12月31日，全国28省122个地区244个地级市推出了177款“惠民保”，1.4亿人次参保，保费约140亿元。
2020年11月《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知（征求意见稿）》，提出规范保险公司定制医疗保险业务的开展，切实提高参保群众的保障水平，保护消费者合法权益，促进长期稳健可持续发展。
2、淄博市“淄博齐惠保”推出背景
淄博市目前医疗保险参保人数已超430万人，覆盖率98%，已基本实现应保尽保。为满足群众多元化的医疗保障需求，淄博市在稳步提升基本医疗保障水平基础上，继续加大力度指导商保公司对淄博齐惠保进行升级完善，补齐保障短板，形成基本医保、大病保险、医疗救助和商业补充保险梯次保障体系，并在山东省内率先推出普惠型补充医疗保险“淄博齐惠保”，在进一步化解参保群众医保目录内外仍需自费的高额住院医疗费用风险的同时，将罕见病责任也纳入保障责任范围内。
2021年是淄博市推出城市定制型商业医疗保险“淄博齐惠保”的第二年，“淄博齐惠保”一经推出，受到了全市人民热烈欢迎，对健全当地多层次医疗保障体系，有效减轻群众负担发挥了积极作用，是淄博市医保局按照市委市政府安排部署不断完善医疗保障制度体系，提升医疗保障待遇水平，努力满足人民群众多样化医疗群众的一次创新尝试，进一步织密社会保障安全网，缩小了不同人群之间医疗费用出差距。
二、淄博齐惠保产品的具体实践
1、产品详情：最低99元/年，最高210万保额
“淄博齐惠保2021”在2020版本的基础上保障责任做了升级，分为基础版、升级版两个版本，方便不同人群按需选择，以便更好地满足人民群众多样化医疗保障需求。
基础版：一年保费为99元，保障内容涵盖，1）个人自付医疗费用和基本医保统筹范围外可报销药品费用最高报销额度100万元（五大类重大既往症除外）；2）《淄博齐惠保门诊特定高额药品目录》中符合疾病适应症和用法用量的16种特定高额药品保障费用最高100万元；3）一对一疾病咨询、诊断解读、健康档案、药品配送、健康问卷测评、慈善援助指导等6种健康管理服务。年度免赔额为2万元，赔付比例为80%。保障期限至2021年11月25日0时起至2022年11月24日24时止。
升级版：一年保费为149元，保障内容涵盖，1）个人自付医疗费用和基本医保统筹范围外可报销药品费用最高报销额度100万元，《淄博齐惠保门诊特定高额药品目录》中符合疾病适应症和用法用量的24种特定高额药品保障费用最高100万元，《淄博齐惠保罕见病药品目录》中符合疾病适应症和用法用量的特定罕见病药品保障最高10万元；3）健康咨询、健康档案、健康问卷评测、自助预约挂号、VIP预约挂号；重疾住院安排、重疾国内二次诊疗、药品配送、处方咨询、用药咨询、患者提醒及用药随访、慈善援助指导、患者用药不良反应监测、患者用药知识讲座、OTC药品服务等15种健康管理服务。年度免赔额为2万元，非既往症医疗费用赔付比例为85%，既往症医疗费用赔付比例为40%。保障期限至2021年11月25日0时起至2022年11月24日24时止。
2、纳入既往症群体，带病可保可赔
“既往症”，是指被保险人在投保之前，身体上已经发生的疾病或是健康上的异常状况。因为逆选择风险的存在，既往症是被严格管控的，在个人健康保险中，一般会被作为除外责任不予理赔，严重的既往症甚至会不予承保。
“淄博齐惠保”2021版将既往症群体纳入到保障范围内，既往症群体可以购买“升级版”淄博齐惠保，按照产品约定进行赔付，产品的普惠性更强，在一定程度上缓解了既往症群体“无保可买”的尴尬现状。对于既往症的放开，是“惠民保”产品风控上的重大突破，这将会有效扩大产品的覆盖人群以及保障力度，是“惠民保”社会责任和社会贡献的直接体现。
3、对脱贫享受政策人口倾斜，预防因病返贫
为更好地发挥“淄博齐惠保”的普惠保障和降低风险作用，脱贫享受政策人口每年保费仅需10元，可享受升级版“淄博齐惠保”的所有保障和服务，且年度免赔额降至1万元。
“淄博齐惠保”建立的初衷，就是让淄博人民享受到低门槛、低保费、高保障的健康保障服务，减轻患者医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫现象。从目前运行的情况来看，淄博依托“淄博齐惠保”织密织牢了兜底保障网。“淄博齐惠保”切实减轻了罹患重特大疾病参保人员的医疗费用负担，提高了当地重特大疾病保障水平，为淄博参保人提供了“病有所依”的底气，开启了更多淄博人爱的接力。让每一个人、每一个家庭都敢看病、看得起病，远离因疾病而陷入的困境和绝望，预防因病致贫、因病返贫，这也是全面建成小康社会的应有之义。
案例：刘女士是一名建档立卡贫困人员。此前她因主动脉夹层及右侧股骨颈骨折两次住院，累计医疗费用18万余元。经基本医疗统筹、大病保险等报销后，个人负担仍有4.2万余元，家庭面临很大负担。“淄博齐惠保”为她报销了18019.05元，交了10元却报销了18019.05元，获赔1800倍。
4、增加罕见病群体救助，缓解就医压力
“淄博齐惠保”是为淄博市民量身定制的一款城市普惠性医疗保险，在2021年升级版的产品责任中第一次将罕见病特药纳入保障。包括SMA疾病在内，成人野生型或遗传转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病（ATTR-CM）、小胖威利综合征、黏多糖贮积症Ⅰ型、黏多糖贮积症Ⅱ型、黏多糖贮积症IVA型、纯合子型家族性高胆固醇血症等7种罕见病所需药品，都可以按照约定比例赔付。
对罕见病群体的关怀是“淄博齐惠保”的一大亮点。通过保额高、保费低的产品普惠特性，能够更大范围的覆盖罕见病患者人群，极大的提高了罕见病药物的可及性，从一定程度上弥补了罕见病患者的用药难题，同淄博医保罕见病保障政策一道，成为罕见病多层次保障的重要组成部分，让更多不幸罹患罕见病的群体，也能获得一份暖心的保障。
案例：一年前，小林林（化名）不幸被确诊罹患了脊髓性肌萎缩症（SMA），这是一种罕见的、严重的常染色体隐性遗传性致残致死性疾病。随着病情的发展，患者脊柱和骨骼将出现变形，严重者还会导致呼吸衰竭，甚至威胁生命。而该病症的唯一获批治疗药物诺西那生钠注射液，于2021年纳入医保，每针费用仍需约3.3万元。这对一个普通家庭而言，仍然是不能承受之重。此前，小林林的父母曾为其投保了淄博齐惠保，这意味着小孟林后续的特药费用可以按照一定的比例报销。
5、“普惠保险+个人救助+公益支持”新模式，搭建多层次保障体系
6、支持医保卡一站式缴费，一人可为全家缴费
“淄博齐惠保”2021版还支持医保卡个账支付，可顺畅使用医保个人历年结余账户支付，也可根据需求选择使用个人现金账户投保，缴费方式灵活，有效减轻个人医疗负担，提升民众健康管理意识。同时，还支持医保家庭成员共济使用，一人可为全家缴费。
7、支持线上理赔，一键享受快捷理赔服务
相对于基本医保出院即结算的服务方式，商业医保普遍采用人工理赔的结算方式，手续繁杂、理赔周期长，因此“淄博齐惠保”商业医疗保险与基本医保不能同步“一站式结算”，导致赔付不便捷。针对这一问题，市医疗保障局积极调查研究，结合实际，制定了“淄博保医通”建设方案，有效打通数据壁垒，实现信息互通共享，以“有解思维”破解商业保险理赔难题。
理赔客户可以在保医通上进行线上申请，不用再递交纸质材料，为理赔人员提供更快捷的理赔服务。目前，“淄博齐惠保”已实现“线上+线下”的理赔业务模式，参保人无需复印成堆的病历资料，无需跑保险公司，足不出户在手机端一键即可享受“淄博齐惠保”快捷理赔。保医通运行以来，受理1836人次，完成受理笔数239笔，已完成赔付总额23.6万元。
三、“淄博齐惠保”成果及创新
1、参保率连续两年位列山东省第一
“淄博齐惠保”填补了淄博市普惠型商业保险的空缺，作为“政府指导、商保承办”的补充医疗保险，充分契合国家加快发展商业健康保险和普惠金融的要求，有效改善了因病致贫的问题，着力解决淄博参保人的保障缺口和就医压力，真正做到了普惠于民。
2、最高赔付理赔超33万元，充分发挥普惠兜底保障功能
截至目前，淄博齐惠保赔付9000多人次，理赔用户最大年龄99岁，最小年龄仅为1岁，最高理赔数额超33万元。真正发挥出普惠性、兜底保障功能，为众多患病家庭减轻了经济负担，带来生活的希望。
3、深化“政府指导+险企共保+互联网平台运营”的模式，探索惠民保障方式的新标杆
四、淄博市城市定制型商业医疗保险实践的有关思考
淄博齐惠保的实践，为进一步加强普惠型商业补充医疗保险制度建设，探索保险业服务新市民，助力共同富裕提供了样板。
1、坚持政府指导、市场化运作
从共保体、平台的招标遴选，到指导产品设计，医保部门没有过多参与和干涉商业保险公司的市场行为，而是在项目的全过程加强指导，充分支持，强化监督，防范风险，促进普惠型商业补充医疗保险的健康持续发展。
普惠型商业补充医疗保险属于商业健康保险的范畴，参保人自愿参保，商业保险公司自愿承保，独立承担保险责任，自负盈亏。承保公司、运营平台要以市场机制、保体微利为运营导向，要加强保险精算和风险管控，动态调整保费和保险责任以及推广策略，增强群众获得感。
2、坚持普惠定位不动摇
普惠型商业补充医疗保险面向地市统筹范围内的全体基本医疗保险参保人员，待遇与基本医疗保险相衔接。承保机构不得设置年龄、健康状况、既往病史、职业类型等投保前置条件。
保障责任重点突出医保目录外药品、耗材、器械和诊疗项目，倾斜向罕见病等重特大病赔付。探索与各部门政府救助、社会救助、工会互助、残疾人保障的连接，加强对特殊群体的关爱。
3、坚持可持续发展
承保公司要合理设置保费水平，坚持低保费，高保额；要不断提高管理服务水平，提升投保人员获得感，增强群众对惠民型商业补充医疗保险的美誉度；鼓励励健康群体投保、单位企业集体投保，持续培养提高群众保险意识，提倡“我的健康我负责”的观念，进一步提高续保率，促进商业补充医疗保险健康可持续发展。
未来10年是我国深化医疗保障制度改革、全面建成多层次医疗保障制度体系的关键时期。淄博齐惠保“政府指导+险企共保+互联网平台运营”模式，在防范项目风险、提高项目可持续运营方面提供了一个创新思路，该模式也极大的提高了各参与方的运行效率，为包括新市民、低收入群体在内更广泛用户的健康医疗需求，为普惠商业医疗保险的进一步复制推广提供了一种可靠的范本。
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