保险创新︱相互保险嵌入专科医生联盟案例分析

在成都高新区管委会支持下,相互保险计划创新嵌入专科医生联盟,构成了华西妇儿联盟家庭医生互助计划。截至2020年底,项目已覆盖11个行政区的妇幼保健院和基层医疗机构,基层总诊疗6.08万人次,转诊率仅为1.19%。

完善商业健康保险管理体制运行机制和实现商业健康保险在社会卫生总支出中的应有份额,是“十四五”规划的重要内容。中共中央、国务院于2020年发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出,到2025年,医疗保障制度更加成熟定型,基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务;到2030年,全面建成以基本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。

在国家基本医疗保障保基本的基础上,如果将个人卫生支出占比降至25%以下,商业健康保险赔付总额的占比至少应当再增加2.7%。2019年,我国人均GDP超过1万美元,2020年以后,伴随人均GDP的上升,商业健康保险的发展规模和卫生总支出占比也应随之增加。银保监会等13部委于2020年发布的《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》中提出,2025年健康险保费收入规模力争实现2万亿元。

商业健康保险是第三方付费的一部分,与社会保险与社会医疗保险一样,面临医患保信息不对称、过度医疗、骗保和定价难等挑战。如果继续沿用寿险和财险的运营模式,则无法科学厘定费率、锁定人群、制定赔付清单、建立道德风险防控机制,提高保险资金的使用效率,甚至无法找到盈利模式。

相互保险指具有同质风险保障需求的单位或个人,通过订立合同成为会员,并缴纳保费形成互助基金,由该基金对合同约定的事故发生所造成的损失承担赔偿责任的保险组织。相互保险公司历史悠久,起源于中世纪欧洲的基尔特组织——为组织会员及其家庭成员在生老或病亡时提供经济保障的行会。相互保险在发达国家有着100多年历史,20世纪60年代,相互制保险公司一度在日本占有市场份额的76%,在美国占比也超过60%。

在中国,各种类型的互助计划历史悠久,如各级工会组织的互助计划,特别是农村合作医疗取得举世无双的成功。2015年1月23日,中国保监会出台《相互保险组织监管试行办法》。2016年6月22日,正式批准开业第一家相互保险社。2017年2月15日,众惠财产相互保险社宣布开业。

成都市高新区率先对相互保险嵌入专科医生联盟进行了探索。由于该地区育儿家庭较多,管委会立足全区9万儿童的医护需求,联合华西医院第二医院、医疗信息公司、社区卫生服务中心、家庭医生和参保人,共建公立医院儿科与家庭医生的联合体。以往,我国类似的医联体建立了很多,但能够持续运行下去的成功案例却较少。主要原因在于专科医生联盟属于松散型联合体,在合作过程中,因风险分担、成本负担和利益分配存在利益冲突。反观成都市高新区项目的成功,则是在成都高新区管委会支持下,创新将相互保险计划嵌入,构成了华西妇儿联盟家庭医生互助计划(以下简称“华西妇儿互助计划”)。其运行模式如下:

华西二院:制定标准、培训把关、赋能基层。一是制定联盟标准。由华西二院19名儿科专家团队共同制定《华西妇儿联盟培训及考核体系》《华西妇儿联盟社区儿科医生结构化病历填写规范制度》《华西妇儿联盟社区儿科医生规范化转诊和处置制度》等,规范用药、诊疗、转诊、随访等标准。二是培训与资质认定。基于既定标准向医疗联盟内高新区社区卫生服务中心的社区家庭医生进行儿科培训,向达标者赋予“联盟考核资格认证书”,由华西二院儿科专家团队牵头,拟定50类幼儿普通常见多发病诊疗技能的“赋能”内容,社区医生取得联盟考核认证资质的通过率仅为10%。三是持续性控制质量,组建联盟质量控制委员会,对联盟医生问诊、检查、用药等诊疗行为开展个性化评价指导,并根据转诊率、处方异常率等淘汰不合格联盟医生。四是转诊保障,确保华西二院绿色转诊通道畅通,在华西二院挂号池中预留“HX妇儿联盟”专号,对联盟疑难危急重症患儿就诊住院提供优先服务。

社区医疗:联盟资质认证、为基层医生赋能。一是基层首诊,在高新区管委会政策引导、华西二院医生赋能、信息科技公司转诊系统、相互保险结余建设投入等多方支持下,增强自身实力,提升患者基层首诊意愿。二是在政策引导和联盟赋能支持下,社区卫生服务中心和家庭医生全面负担起儿科基层首诊职能,做好社区儿童健康守门人和医疗费用守门人。如遇危急重症和疑难病症,通过绿色通道及时转诊至华西二院,确保就医秩序合理规范。

家庭医生:提高首诊能力、获得居民信任。在华西二院赋能、相互保险付费、信息共享平台支持的基础上,社区家庭医生具有儿科常见病的诊疗能力,增进患者信任感,真正留得住患者,续约率高,收入水平逐渐增加,社区医护机构较快发展。特别是民营诊所,由于机制灵活、适应性强,见效更快。

华西妇儿互助计划是一个较好体现了党中央十九届四中全会提出的社会治理理念的综合治理模式(见图1)。截至2020年底,该项目已覆盖该市11个行政区的妇幼保健院和基层医疗机构,基层总诊疗6.08万人次,转诊率仅为1.19%。课题组对家庭医生的访谈结果显示:获得认证的家庭医生对资源共享的信息平台满意度达到100%,对相互保险的付费机制满意度达到96%(因部分基层医护机构实行收支两条线,付费没有到位)。

华西妇儿互助计划也是一个借鉴西方经验,转化中国理论、探索中国道路、中国模式,立足中国文化、增强中国自信的典型案例。其主要贡献在于以下方面。

一是基层政府积极创新和推动落实的软实力。成都高新区管委会将政府的有限资金投入推动宏大社会治理计划的发展,可持续解决居民的儿科服务需求。

二是在松散型专科联盟中嵌入商业健康保险的支付方式,在长期合作各方之间建立了补偿和激励机制,解决了专科联盟在利益上有冲突无互赢的尴尬。

四是惠及了重症儿童和家庭,为解决重症治疗、贵重药品使用,甚至罕见病患者保障,提供了可复制的经验。

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