护理不良事件概述01不良事件案例分析02护理不良事件原因分析03预防护理不良事件措施04目录CONTENTS你在护理工作中发生了不良事件怎么办05
01护理不良事件概述
护理不良事件概述
护理不良事件概述护理不良事件分级0级事件在执行前被制止Ⅰ级事件发生并已执行，但未造成伤害。Ⅱ级轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。Ⅳ级重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。Ⅴ级：永久性功能丧失。Ⅵ级：死亡（香港医管局）
02不良事件案例分析
护理不良事件概述添加文本标题添加文本标题添加文本标题原因分析：护士简化流程01案例分析2000年2月16日13点，高知红十字医院的一名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可是在17日1点10分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即将患者移往ICU，但患者终因失血过多死亡。
护理不良事件概述72%添加文本单击此处添加说明文字单击此处添加说明文字案例分析一患者做B超检查显示有尿，但患者自述排不出，于早晨7点行导尿术。晨会8点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看，发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出。分析原因1、护士未按操作规程进行操作。2、操作结束后，未有尿液排出，应查找原因。3、患者1小时没有尿液排出，应该报告医生，及时处理，应考虑患者病情异常。28%
03护理不良事件原因分析
单击添加文本标题二、技术因素主要由于护理人员技术水平低、经验不足或协作能力不强等原因对患者安全构成威胁。1、专业知识缺乏：（对专科用药作用、副作用、危害认识不足，用错药。）护理新项目无操作规程2、技术不熟练：抽血过多、过少，影响化验结果的准确性；鼻饲液温度不掌握。3、护理记录存在问题主要指由于护理人员素质或数量方面的原因不能保证工作基本要求而给患者造成的不安全影响或隐患。1、护士法律意识淡漠（抢救时）2、工作态度不严谨：如巡视病人输液，只顾液体量多少，不观察穿刺部位情况；工作粗心大意，查对不认真3、人员配置不足,护士压力负荷过重一、人员因素不良事件发生的因素
护理不良事件原因分析75%50%三、医源性因素主要指护理人员行为不当或过失、用药时药物配备不当、给药途径不当，设备、设施使用不当等方面原因给患者造成不安全感或不安全结果四、服务滞后（不注重语言交流，解释不耐心，引起病人不满，发生护患纠纷）
护理不良事件原因分析654321查对制度不严药品管理混乱护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验执行医嘱不严格未严格执行护理规章制度和护理技术操作规程护士消极倦怠心理
04预防护理不良事件措施
单击添加文本标题SWTO7.定期检查科室的用电、用氧情况做好防火、防盗宣传，氧气应有“四防”字样，保证病人安全。8.严格执行护理不良事件报告制度护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。6.严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。5.各项护理措施实施到位健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。
05你在护理工作中发生了不良事件怎么办
你在护理工作中发生了不良事件怎么办给药差错的现状在国内，调查发现，药物治疗失误占护理差错的78％。给药差错中有27.3％未及时上报。有的护士认为发生的事件如果没有给患者带来伤害，或是没有导致严重的后果，没有严重到需要去报告。例如，护士发现给药忘记或遗漏了，之后再给予，他们认为错误已被弥补，不是差错了，静脉给药速度过快、过慢，护士认为不值得报告。