根据《医疗事故处理条例》《医疗事故技术鉴定暂行办法》《医疗事故分级标准（试行）》等规定，本例属于一级乙等医疗事故，医方承担次要责任。
3．经验教训
（1）对已预料的困难气道采用标准快诱导方案处置不当
根据《困难气道管理指南》（2017版），对已预料的明确困难气道，处理方法包括：①采用清醒镇静表面麻醉下实施气管插管，推荐使用可视插管软镜等（如纤维支气管镜和电子软镜）可视工具；②改变麻醉方式，可采取椎管内麻醉、神经阻滞和局部浸润等局部麻醉方法完成手术；③建立外科气道，可由外科行择期气管切开术。本例患者术前已有明确的困难气道指征，依据气道类型，麻醉与诱导，已预料的困难气道应优选清醒镇静表面麻醉气管插管，该患者麻醉诱导方法选择上存在一定过失。
（2）对困难气道处理的技术不熟练，缺乏备选方案（即B计划）
（3）麻醉前评估不认真，麻醉方式选择不当
如果医方认真做好手术麻醉前评估，根据麻醉插管《困难气道管理指南》（2017版），对已预料的明确困难气道采用清醒镇静表面麻醉下实施气管插管，即使发生围术期罗库溴铵严重过敏，喉头水肿，也能做好气道保护，改善患者的预后，或改变麻醉方式，可采取椎管内麻醉，可能预防因使用肌松罗库溴铵的使用而防止了此类药物诱发的过敏反应，预防该事件发生。
案例7
根据《医疗事故处理条例》《医疗事故技术鉴定暂行办法》《医疗事故分级标准（试行）》等规定，本例属于一级乙等医疗事故，医方承担主要责任。
3.经验教训
（1）困难气道处置不当
（2）未及时中止气管插管尝试，唤醒患者或气管切开
医方在气管插管过程中遇到困难气道、插管困难，没有及时宣布插管失败、尽早行诸如气管切开等有效措施，而是先后尝试插管达7次以上，违反麻醉气管插管困难气道处理常规。医方三次插管失败后麻醉已转浅，此时如果不继续追加静脉用药，保持气道通畅，面罩加压给氧，并及时应用拮抗剂（氟马西尼、纳络酮、新期的明或舒更葡萄钠等），待患者苏醒后再择期改清醒表麻保留自主呼吸的情况下行纤维支气管镜或可视软镜引导下气管插管或选择在硬膜外阻滞下手术，也可以避免脑缺氧、心跳骤停等严重不良后果。
（3）麻醉告知不充分
医方在麻醉前与患者签署了麻醉知情同意书，告知了围麻醉期有可能发生的意外和并发症，但其中“8.困难气道，可能行气管切开、经鼻插管等”系后添加，医方就麻醉风险与患者告知不充分。
（七）麻醉后恢复室监测与管理不当
案例8
1.简要医疗过程
根据《医疗事故处理条例》《医疗事故技术鉴定暂行办法》《医疗事故分级标准（试行）》等规定，本例属于一级乙等医疗事故，医方承担次要责任（建议参与度为50%）。
（1）复苏室监测、治疗不规范
患者手术结束后返回病房，根据法院认定患者手术结束后（4:05时后）患者无意识清醒记录，按照麻醉质量控制技术规范，麻醉恢复室的监测治疗是麻醉工作的组成部分，麻醉恢复室的常规监测必须包括血压、心率、呼吸、脉搏氧饱和度和神志意识。医方复苏记录未见详细的意识状态的描述，复苏过程不规范；
（2）出复苏室不符合标准
医方对术前有急性腹膜炎症状，腹部感染严重的患者预判不足，患者未苏醒、病情不稳定送入普通病房（加床）。非神经外科手术患者出恢复室回普通病房的要求是患者苏醒，生命体征稳定且Aldrete苏醒评分标准至少等于或大于9分，但该患者出复苏室回普通病房时为不清醒有自主呼吸状态，以致于回病房后（5:10时）患者突发心跳呼吸骤停，因住加床，无心电监护及床旁气道处理等设备，延误了对病情的判断和及时救治；对于此类术前合并症多，免疫力低下的感染性休克腹部大手术患者，术后全麻未苏醒应该带气管导管和严密监测下转ICU（重症监测治疗室）进一步诊治，待患者完全苏醒、循环和呼吸及氧合稳定后方可考虑拔除气管导管转回普通病房；
（3）外科医生与麻醉医生交接不畅
案例9
尸检报告：2017年6月12日某司法鉴定中心出具司法鉴定意见书：符合冠状动脉粥样硬化性心脏病致心源性猝死；麻醉及手术刺激可作为其心脏病死亡的促发因素。
根据《医疗事故处理条例》《医疗事故技术鉴定暂行办法》《医疗事故分级标准（试行）》等规定，本例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。
（1）麻醉复苏过程有欠缺，拔管后观察不仔细。
患者术中13:20时动脉血气分析示PH7.273（参考值7.35-7.45），二氧化碳分压7.76KPa（参考值4.27-6.4KPa）。13:55时手术结束，当时情况为肌松恢复差；咳嗽吞咽反应好；意识嗜睡；定向力差；疼痛无；恶心呕吐无；静脉通畅。14:10时患者意识清，呼吸恢复可，潮气量≈500ml，频率14次/分，予拔除喉罩。14:20时患者突发意识丧失，呼之不应，心电图示一直线，立即予心肺复苏、胸外按压、肾上腺素1mg、顺阿曲库铵10mg气管插管、除颤等。患者麻醉过程中13:20时血气分析提示有呼吸性酸中毒，医方14:10时拔除喉罩前未复查血气分析，但14:10时患者意识清，呼吸恢复可，潮气量≈500ml，频率14次/分，给予拔除喉罩不违规。艾司洛尔禁用于严重COPD患者，本例患者各项检查不支持严重COPD，应用艾司洛尔不违规；医方给予的肌松药未过量。该患者有脑梗史，麻醉医师在拔除喉罩后对患者病情观察不够仔细，未及时发现呼吸抑制低通气状态等异常情况。综合临床过程，考虑麻醉苏醒期间呼吸功能恢复不全是患者心脏损害加重的促发因素之一，与其死亡存在一定的因果关系。
（2）麻醉前访视过程中采集病史欠详细
麻醉术前访视获悉患者有COPD史，但外科入院记录中否认慢性支气管炎史，应在今后工作中改进。虽然COPD病人并非全身麻醉的绝对禁忌症，但COPD患者呼吸中枢对CO2的敏感性下降。该例患者麻醉初醒拔除喉罩后因咽喉部失去喉罩刺激加之残余的全麻药物（静脉麻醉药、阿片类镇痛药、肌松药等）不同程度抑制呼吸，但因COPD患者呼吸中枢对CO2的敏感性下降，患者呼吸中枢并未因体内CO2的蓄积而相应增加呼吸频率和潮气量，此时医方未及时进行开放气道和呼吸支持，导致患者突发意识丧失和随后的心跳骤停。
（八）围术期监测不到位，对病情变化判断和治疗不及时
案例10
根据《医疗事故处理条例》《医疗事故技术鉴定暂行办法》《医疗事故分级标准（试行）》等规定，本例属于二级丁等医疗事故，医方承担次要责任。
（1）麻醉监测不到位，低血压发现和处理不及时
患者接受左前臂骨科手术，根据临床实际，选择全身麻醉和喉罩通气，患者家属手术前亦签订了麻醉知情同意书，医方选择全身麻醉、麻醉诱导和维持用药符合常规，不违反诊疗规范。全身麻醉选择的关键在于对每种麻醉方法和所用药物的透彻了解，并结合体格状况和病情加以比较，扬长避短，才有可能制订最佳的麻醉方案。但本例根据麻醉记录单，术中出现二次低血压，医方未及时发现并有效处理，存在过错。
（2）对老年全麻患者围术期低血压不够重视
二、麻醉科医疗纠纷防范要点
本质上，麻醉是个风险行业。安全是永无止境的过程。安全实施麻醉，要依靠专业的麻醉医师，对有关手术操作、患者麻醉中和麻醉后的生理、麻醉药和辅助用药的特性、围术期监护患者的方式和生命支持设备知识的恰当应用。传统观点认为，只要经过充分培训，麻醉医师自然可恰当实施麻醉，之所以背离最佳结果，是由于麻醉技术和知识的不足，因此要特别注重麻醉技术和管理的知识技术方面。