中国人民保险公司百万医疗保险的理赔纠纷案例
一、投保情况
2017年9月30日，客户A女士，63周岁，A女士的女儿为A
女士投保了某公司百万医疗保险，生效日期是当年的10月1日。
保障情况如下：
1、一般医疗保额300万，1万的免赔；恶性肿瘤医疗保额额外
300万，0元免赔。不限社保范围用药
2、等待期30天，有约定几种情况是120天
3、保障范围：住院费用，住院前7天后30天且与住院同病因
产生的费用，门诊肾透析，恶性肿瘤门诊治疗，器官移植后的门诊
抗排异治疗费用，都包含在内
二、从出险开始
患了肿瘤，还在排查当中。
当天沟通的内容涉及到以下部分：再次确认为母亲投保的医疗
险保障责任都有些啥；提醒就诊时注意事项，尤其老年人，对过往
发*票，处方都是电子档了，得提醒客户注意收集保存。同时感受
到就医难的问题，各种检查排队预约，成都的华西医院，那可是常
年人满为患的地方，但病情不等人，客户先行联系其他可靠的医院
做检查，同时在华西医院预约就医。
2、6月11日，A女士入住华西医院，准备手术，初步认定为
胆管癌，但还是需要进一步病理确诊。后续确诊是胆管癌
在10天的住院期间，与客户的沟通的主要内容：是否需要及
时报案，是否需要申请医疗垫付，护理费是否包括护工费；对手术
当中使用的院外购药，需要具体的哪些资料才能理赔，如何才得取
得，其中医生的处方并盖章，这个资料，家属与医生沟通了N次后，
在出院一周后才拿到了；给大家展示一下是什么样的纸飞飞儿，但
很管用
出院以后使用的提高免疫力的特殊药物胸腺肽是否报销；如果
转到下级医院继续院内护理恢复，费用是否报销？涉及门槛费如何
计算的问题（恶性肿瘤实际是0元免赔的，不存在这个问题）；如
果转到华西金卡部，费用是否报销；做基因检测找匹配的靶向药，
检测费用是否包含在内；基本医疗报销后，这边商业保险对资料的
要求等等
因为是异地就医，正好碰到A女士户籍所在地医保政策8月1
日起有修改，基本医疗的报销过程也比较辛苦，根据实际情况，分
3次提交才把住院费用，出院后的门诊费用通过基本医疗报销的才
结算完毕。
中间有一个小插曲：有一部分票据，总费用6千多元，首次报
销结算是600多元，觉得报销太少，有疑问，遂找医保局查询，后
又结算了一次，补报了3000多元。所以有疑问，要敢于争取自己
的利益，看看他们打脸的操作
三、商业医疗险理赔过程
1、直到9月8号，才算收集齐所有的资料，
整理资料的过程我特别小心仔细，因为一共涉及到四家医院的
资料，基本医疗的报销也分3次提交，共四张结算清单，各种资料
大小不一，多，杂。住院前在陆军总医院的检查费用，在华西医院
普通部的住院费用，术后在华西金卡医院的住院费用，院外购药的
费用，出院后武警医院的门诊费用。所有资料我都照片保存了。
所有资料共分成了五部分整理，写了一个情况说明附上，事后我发
现理赔人员也不得看这个东西，我加总的金额与理赔人员加总的相
差3元钱，也不知道是不是有一张挂号费3元的发*票，我没算上，
但中间有一个小插曲，我觉得写这个也是有点用的，后面会提到
为了争取提高免疫力胸腺肽针剂报销的可能性，客户本人查阅
了医局网站上，此种药物纳入基本医疗报销范围的说明，并附上链
接，我也一起打印出来连同资料一起提交给保险公司了
签收，12日致电客服热线确认收到。接下来没有催，事前和客户就
有沟通，老年人投保医疗险，并且保单生效后刚9个月就出险了，
且是重大疾病，保险公司肯定会调查的
3、一直到9月27日，A女士的女儿接到自称是该保险公司理
公司委托的第三方机构工作人员，问话集中在是否带病投保上。作
为患者家属，听着这话心理不舒服我是可以理解，作为保险公司调
查也可以理解。其中有一点，该工作人员要求面见患者本人签字