从三份拒赔案例谈理赔注意事项

作者：stone发布：2022-06-2916:49:43阅读：4401

很多人都说买保险简单理赔难，真的是这样吗？

从保险公司的通报看，整体赔付率在99%以上，有纠纷的案例一般发生在意外险、重疾险和寿险，医疗险理赔件数最多，但争议很少。

我从香港保险投诉索偿局网站摘录3个案例，分析一下拒赔的原因以及谈谈理赔的注意事项。

案例一危疾案例

杨先生为一岁大的儿子投保寿险附加重疾保障，投保申报健康，保险公司按标准体承保。

半年后受保人被确诊患上自闭症，杨先生向保险公司提出自闭症早期危疾索赔。

保险公司调查发现，一所公立医院记录，受保人6个月大曾因发育迟缓求诊，8个月大追至生长曲线300分位。8个月大时受保人对母亲呼唤其名字没反应，12个月大时因未学懂步行而求诊。

保险公司以没有披露重要事实为由拒绝危疾赔偿。

投诉委员会调查，受保人12个月大时身高体重在正常男孩范围，因此在回答受保人是否有缺陷或生理上、心理上发育迟缓，回答“否”，是正常的，保险公司应该赔付。

案例二寿险案例

受保人投保人寿保险3年后，因膀胱癌逝世，他妻子向保险公司提出身故理赔申请。

保险公司调查发现受保人在投保前6个月已经有尿频尿急症状，而在投保时没有披露。遂以未披露重要事实为由拒绝理赔。

案例三意外案例

受保人投保旅行意外险，在某地旅游的最后一天因窒息而死。受益人向保险公司提出意外身故理赔申请，声称被噎住而窒息。受益人提交的死亡公证书记录受保人因窒息身故。保险公司要求解剖遗体被家属拒绝，遗体于身故次日即火化。

保险公司联系了医院及急救中心主任了解到：

1、受保人送医途中已经失去知觉；

2、受保人曾患喉癌并治疗2年；

3、医院开出的两份死亡记录不一致，一份记录因窒息而死，一份记录因疾病而死；

4、事发当日急救中心记录，当事人家属报称一老人突然失去知觉而寻求急救，未提及被食物噎住。

保险公司拒绝赔付，投诉委员会认为受益人提出的理由证据不足，支持保险公司的决定。

这三个案例很有代表性，都是保险公司拒赔案例，经过调查，投诉委员会2个支持了受益人1个支持了保险公司。

通过3个案例总结投保和理赔环节注意事项：

1、投保时充分、如实告知很重要。客户有可能对保险条款不是很理解，即使被询问到也不一定意识到该如何回答，这时候保险顾问的专业性就非常重要，哪些该告知、哪些不该告知的就要给客户明确的指引。

2、出险及时固定证据。就以意外险理赔为例，如果客户真的是因为噎住窒息而死，家属在就医时主诉就要说噎到而窒息，死亡证明也要保持一致。如果家属不知道如何处理，出险就应该及时告知保险顾问，保险顾问就要协调医院记录，审核理赔资料。而且出险要先报案，再做后事处理，万一有争议，遗体在，可以提供进一步证据。

3、发生拒赔及时寻求专业支持。万一理赔时遇到保险公司拒赔，及时联系律师或者保险投诉索偿局，寻求专业的帮助。