如何认定保险事故是否符合保险条款约定的“意外伤害”，外来的、突发的、非本意的、非疾病的四个要件缺一不可。如果伤害是由于自身疾病引起的，显然不符合“外来的”“非疾病”这两个要件。但因身体的某种症状如头晕等导致溺水或跌倒致伤，需要考虑伤害的真正原因是否身体自身的疾病，因为有某种身体症状并不意味着一定患有疾病，症状和疾病不能混同。
□本报记者袁婉珺
准确理解意外伤害定义中“外来的”、“非疾病的”两个要件，对做好理赔工作有重要意义。北京铁路运输法院审理的一起保险合同纠纷案件为理赔人员处理类似案件提供了有益的参考。
“雨中摔伤”理赔起争议
2003年程某与某保险公司订立健康保险合同，险种为意外伤害医疗保险，被保险人为程某。保险条款约定，意外伤害，指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
2013年5月26日，程某骑电动自行车时因下雨路滑跌倒在自家门前，被旁人救起就医。2013年9月，村委会出具的证明显示“程某因下雨路滑不慎跌倒门前水沟，头部撞至围墙，当时被路人救起，发现头部两处受伤，手脚不听使唤、不省人事，随即送往市人民医院急诊”，程某提供了事发当天天气情况网页打印件证明当天天气情况是雨天。
摔伤当日，程某去某人民医院就医，当日门诊病历、诊断证明书显示“软组织损伤，请口腔科、骨科会诊”，6月10日诊断证明显示“颈椎间盘突出症”，某人民医院外科入院记录显示“现病史：患者一周前由于头晕有摔伤病史，后出现颈背部疼痛及双前臂痛麻等症状”，既往史“一般健康状况：良好”，出院日期为6月10日。同年6月24日程某就诊于某附属医院，出院小结显示：“入院诊断：脊髓损伤（外伤性颈脊髓损伤），脊髓型颈椎病。出院诊断：脊髓损伤（外伤性颈脊髓损伤），脊髓型颈椎病”；“入院时主要症状及体征：患者一月前头晕不慎在水沟旁边跌倒，双下肢自感麻木不适，患者为求诊治就诊于某人民医院，诊断为颈椎间盘突出症收治入院，患者为求进一步诊治，就诊于我院门诊，拟诊断为外伤性颈脊髓损伤收治我院……”。同年7月9日程某又就诊于某中医院，诊断结果为“脊髓损伤（外伤性）、颈椎病脊髓型”。
2013年9月某保险公司以程某申请理赔事由不符合意外医疗保险的条件为由做出了拒赔决定。程某遂起诉至法院请求某保险公司给付保险金20000元。
法院判决属于意外伤害医疗保险理赔范围
北京铁路运输法院判决被告某保险公司给付原告保险金一万一千三百二十元七角五分。判决后，某保险公司提起上诉。北京市第四中级人民法院判决：驳回上诉，维持原判。
准确理解意外伤害定义中“外来的”、“非疾病的”含义
审理本案的法官表示，某保险公司拒赔的理由主要是程某病历中显示“因头晕不慎摔伤”，“头晕”不符合条款中意外伤害定义中“外来的”、“非疾病的”,另程某诊断证明显示原告患有颈椎病，该病是长期造成的，很可能是颈椎病导致头晕。对此，法院认为，首先，头晕是一种生理反应，并不必然是疾病引起的，被告亦未提供证据证明原告头晕是自身颈椎病造成的，也未举证证明头晕是由原告患有的其他疾病引起的；其次，原告受伤当天即去当地某人民医院就诊，门诊病历显示“病史：一小时前因外伤致全身多处疼痛；初步诊断：软组织损伤”，“请口腔科、骨科会诊”，上述证据可以证明原告在2013年5月26日中午摔伤的事实；第三，单纯的头晕不会导致“脊髓损伤（外伤性颈脊髓损伤）”，可见导致原告“脊髓损伤（外伤性颈脊髓损伤）”的直接原因是摔伤。因此，因摔伤导致脊髓损伤（外伤性颈脊髓损伤）符合保险条款中关于意外伤害的约定，程某本次事故属于意外伤害医疗保险的保险责任范围，其实际发生的合理损失11320.75元，法院予以支持。
此外，在认定某些比较复杂的保险事故的性质与原因时，如医疗事故、死亡是自杀还是意外，还需要具有专业技术的司法鉴定机构加以评定。