这种情况,保险公司赔不赔?

案情信息显示,2021年2月,王女士为其丈夫高先生投保某保险公司重大疾病保险,合同约定保险期限为2021年2月26日至终身,交费期限为10年,保险金额20万元。

后来,高先生的体检结果显示肺部结节。2022年4月,高先生前往医院复查,并于6月进行胸腔镜下肺叶切除术,出院诊断为右肺下叶恶性肿瘤。7月14日,高先生向保险公司申请理赔。8月12日,保险公司出具理赔决定书,注明“因既往投保前胸部CT检查显示右肺下叶微小结节3毫米,主动脉壁局部钙化异常史未告知(记载于2021年体检报告),解除保险合同,不退费。拒付保险金(退还出险日期后保费)”。同日,保险公司退还了高先生出险日期后交纳的保费1955.29元。

不过,高先生认为,按照保险合同约定,其所患疾病属于保险赔偿范围,故诉至法院,要求保险公司承担保险赔偿责任。

庭审中,保险公司不同意高先生的诉讼请求,认为高先生的体检结果足以影响保险公司是否同意承保或者提高保险费率,投保人不如实回答保险公司的询问,属于故意不履行如实告知义务,被保险人通过他人代为投保规避如实陈述告知义务有违诚信。保险公司有权解除合同,不承担给付保险金的责任,不退还保险费。

石景山区法院经审理认为,高先生2021年体检报告中注明右肺下叶微小结节影,并附“肺结节并不是疾病的名称,而是一个医学影像术语,是指肺内生理或病理性组织”等文字内容。投保人王女士不存在未履行如实告知义务的故意或者重大过失。投保人王女士在为高先生投保时,保险业务员明确提示投保人不要乱说,需要说的是过往在医院确诊过的一些疾病。保险业务员在投保人提及常规体检时,立即回应常规体检没问题,且未对投保人主动提及的常规体检日期及结果等内容进一步具体询问。以上情形足以影响投保人对健康告知内容与体检结果文字表述作出取舍判断,无法排除保险业务员的诱导之嫌,不应由投保人王女士承担不利的法律后果。

最终,法院审理后认定保险合同合法有效,双方均应当按照合同约定行使权利、履行义务,判决保险公司向被保险人支付保险金。

近年来,随着健康保险参保率一路走高,理赔争议时有发生。其中,体检结果应否告知问题极具代表性和普遍性。

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