实际上，国家医保局2023年7月发布的《2022年全国医疗保障事业发展统计公报》就已显示：2022年，全国基本医疗保险参保人数为13.46亿人，比2021年减少了1705万人。其中，城镇职工医保比上一年度增加了812万人，而城乡居民医保则比上一年度减少了2517万人。
尽管从95%以上的参保率来看，我国基本医疗保险的基本盘还是非常稳定的，但如此大规模的参保人数减少现象也需要一个合理的解释。对此，有关部门提供了以下两个原因：
一是“参保结构变化”。一部分原来参加城乡居民医保的群众转为参加城镇职工医保。我国基本医疗保险参保人数的总体趋势是：城镇职工医保增加，城乡居民医保减少。
二是“重复参保减少”。主要分两种情况：一种是同时参加不同医保，如同时参加城镇居民医保和新农合，二者合并为城乡居民医保以后，这种重复参保现象不复存在；另一种是在多个地方参保，全国统一的医保信息平台建立以后，这种重复参保的无效信息被剔除。
尽管以上两个原因都具有一定的合理性，但从公共舆论的反应来看，似乎并不具有很好的说服力。其中，最大的问题是忽视了近年来出现的一些群众主动选择“不参保”现象，回避了舆论界对于医保个人缴费日益变成群众负担的呼声。
《中国新闻周刊》近期的一篇报道指出：医保个人缴费的持续上涨影响了群众自愿参保的积极性，造成了一些群众主动“不参保”。对此，主要有两个关键性的争论：
第一，一些群众选择“不参保”是否构成一个事实？或者说，是否对医保制度的运行构成了一个实质性问题？
显然，从有关部门提出我国医保参保大盘基本稳定的观点来看，似乎这不是一个问题。但从公共舆论和笔者近年来在全国多地农村实地调研的发现来看，群众主动“不参保”的情况在明显增加，呈现出一定的扩散趋势，若不及时应对，将会影响到医保制度的可持续性。
更何况，主动“不参保”是反映群众自愿参保积极性的一种较为极端的形式，一些不那么极端的形式早已非常严重。比如，基层干部动员群众参保的难度越来越大，有些地方甚至将任务压给了学校，美其名曰“小手拉大手”，加重了教师的非教学负担。
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第二，一些群众选择“不参保”是谁的责任？
有一种观点认为，既然城乡居民医保采取自愿原则，那么，选择“不参保”的人就必须自己承担相应的责任。比如，假如当年恰好不幸生了病，却没有参加城乡居民医保，那么，便只能自付看病产生的医疗费用。
笔者认为，一些群众选择“不参保”主要反映了群众参保“积极性”的问题，其直接原因是对医保的“获得感”不强。对此，学术界和公共舆论已经有较为充分的呈现与讨论，有些学者甚至已经深入到了对于医保筹资方式的微观技术改进层面，具有一定的实操意义。
但笔者认为，当前的医保制度还存在一些中观乃至宏观层面的整体性设计问题，需要在这个层面上展开讨论，才有可能真正抓住主要问题和问题的主要方面，实质性地优化医保制度。
二、医保制度要考虑社会基础
所谓社会基础，是指在一定的时空条件下，民众所具有的相对稳定的观念、态度和认识，以及建立在此基础上的行为。因此，也可以称为“民情”，或者群众觉悟及其行为偏好。笔者认为，一些群众对医保的获得感不强，正是因为医保制度没有很好地考虑社会基础。
当前我国的社会基础是什么？众所周知，我国已全面建成了小康社会。那么，什么是小康社会呢？以笔者个人粗浅的理解，所谓小康社会，就是一个“人人为我”的观念能够被接受，但“我为人人”的观念还不太能够被广泛接受的社会；如果“我为人人”的观念也能够被广泛接受，那就进入“天下为公”的“大同社会”了。
具体到医保层面来说，群众在考虑是否参加城镇居民医保时的首要因素是对于个人划不划算，而不是对于别人有没有帮助。这既是市场经济得以良性运行的基础，也是小康社会下被视为合理和正当的观念及行为。
众所周知，保险的基本原理是互助互惠。从长期来看，“人人为我”和“我为人人”权责是平衡的；但是，从短期来看，“人人为我”和“我为人人”的人际分布是不均衡的：有些人更多地享受了“人人为我”的好处，而另一些人则更多地承担了“我为人人”的责任。由此，后者便可能因为获得感的不足而导致参保积极性的下降，最终选择了“不参保”。
当前，我国网络舆论对于城乡居民医保制度的效果评价呈现两极分化。其中，赞同的一方大都是从个人自身或身边案例出发，强调医保帮助他们解决了多少问题，减轻了多少医疗负担等；而批评的一方则强调自己或身边之人并没有从中受益或者实质性受益。应该说，两方的观点都有一定道理，反映了医保效益和责任“人际分布不均衡”的状态。
与商业医保不同，城乡居民医保是具有鲜明公共性的基本保障，需要尽可能地将更多的群众纳入其中，这就必须对那些短期内承担了更多“我为人人”责任的参保人提供一定的反馈，以提高其对于医保制度的黏性。这就涉及到了我国城乡居民医保中住院统筹与门诊统筹的关系问题。
新世纪初，我国新农合制度建设之所以能在短期内取得快速进展，一个非常重要的经验就是兼顾住院和门诊，即兼顾了“为人”和“为我”。实际上，在新农合制度早期的设计中，由于主要考虑造成群众“因病致贫”“因病返贫”的大病问题，新农合制度曾一度只报销住院，不报销门诊。其理由是门诊看的是小病，开支也不大，群众负担得起。但实践显示，这样的新农合制度并不能够深入人心，难以得到群众认可并在农村打开局面。于是，很多地方政府进行了政策创新，主要有两点：一是个人缴费的财政返还，二是门诊个人账户。
先来看个人缴费的财政返还制度。
举个例子，老百姓个人交10元，各级财政出20元。等筹款完毕，政府再用财政返还8元，实际上只交了2元。笔者调研显示，很多地方在建立新农合制度的初期，为了让这个制度很好更快地落地，都采取了财政返还的激励措施。等到农民尝到了新农合制度的甜头，再逐步取消个人缴费的财政返还，老百姓也能够接受。
再来看门诊个人账户制度。
门诊个人账户制度就是要解决后者的获得感不高的问题。具体方式是从医保基金中切出一部分资金纳入个人账户，且可以逐年滚动，相当于是属于个人的专用资金，可以用于门诊报销，这里的基本逻辑是“我为我”。这样的制度设计看起来削弱了医保资金池的总量，但却很受老百姓的欢迎，吸引住了那些可能不参保的群众，从而保证了新农合制度具有较高的覆盖面和较快的推广速度。
后来，因为个人账户没有起到互助互惠的功能，各地开始了进一步的政策创新，从门诊个人账户过渡到了门诊统筹账户，形成了双统筹的格局。
换句话说，我国城乡居民医保的一个鲜明特点是既保大病，同时兼顾小病。
保大病，是体现医保制度的普适性功能，这个功能可以说超越了一切时空条件的限制。而保小病，则主要是因为我们的新农合制度总是在特定的时空条件下运行的，面对的是有着特定的观念、认识、觉悟、态度和偏好的人，处于特定的社会阶段，这些构成了医保制度运行的社会基础。
只保大病，不保小病，看起来是让医保制度更加纯粹了，但也让医保制度脱离了群众。更何况，保小病也并非毫无科学依据。众所周知，预防比治疗更重要，新农合制度保小病，就是在鼓励农民一生病就去治疗，早发现、早治疗，避免熬着、拖着，小病变成了大病。一旦变成大病，不仅给个人增加负担，也给医保带来负担。因此，保小病有公共卫生学意义。
遗憾的是，近年来我国医保领域的一些制度创新，对于门诊统筹的重视程度相对不足。为了能够更好发挥医保“保大病”的能力，一些政策甚至起到了实质性削弱门诊统筹的效果。这是造成一些群众对于医保制度获得感不强的一个重要原因，从而也影响了其参保积极性。
2022年，我国城乡居民医保参保人员住院率是16.3%，这就意味着全年每1000个人里面有大约163人至少有一次住院的经历，这些人当然会为医保制度减轻了他们的负担而叫好。但这个数据也意味着有更多的人全年都没有享受到一次医保对于大病的优惠，如果这些人在门诊统筹上的相对受益也在下降，那么他们对于医保制度的积极性必然也是随之下降的。
从这个意义上说，一定要重视门诊统筹制度的建设。医保制度设计要考虑社会基础，核心就是要考虑当前绝大多数群众的观念、觉悟和接受能力，要让更多的参保人有获得感、参与感。
三、医保制度要避免“泛福利化”
与城市不同，农村是一个熟人社会，不患寡而患不均。由于医保具有再分配的功能，因此，在进行制度设计时，需要考虑到再分配可能引发的社会后果。笔者认为，当前我国城乡居民医保制度出现的问题与前一阶段医保的“泛福利化”之间存在密切关系。
我国的基本医疗保险是由政府主导的社会政策，本身具有一定的福利性。但这种福利性，从目前大众的偏好来说，主要是普惠性的福利，而不是特惠性的福利。而所谓医保的“泛福利化”，主要指的是医保制度对某些特殊群体的特别照顾。其中，根据笔者在多地实地调查，群众反映最为强烈的是对低保户和贫困户在医保方面的特殊照顾。
这里的照顾，主要是指对低保户和贫困户在看病就诊过程中的特殊优惠：有些地方是采取在普通参保人报销比例的基础上，增加报销比例，比如，一般参保人报销70%，低保户或贫困户就可以报销90%；更多的地方，则是采取了极为粗放的报销优惠，直接免掉低保户和贫困户的所有医疗费用。
低保户和贫困户属于脆弱群体，抵抗疾病的风险能力较差，有关部门给予这群体特别的照顾，主要是为了防止他们出现“因病致贫”“因病返贫”的悲剧。这个出发点是好的，但是，在当前我国的医改仍然处在深水区和攻坚期的特殊背景下，特别是在医疗机构的逐利性还没有得到彻底有效破除的背景下，这样的特殊照顾政策往往“异化”成了一些医疗机构套取医保资金的机会，而被医保政策特殊照顾的对象也变成了一些医疗机构逐利的工具。
但是，这些都逃不过老百姓雪亮的眼睛。医保制度的声誉就这样每况愈下，可以说是“好心办成了坏事”，一些群众想到自己咬着牙交的医保钱就这样被挥霍掉了，失去了对制度的信任，参保的积极性自然会受到较大的影响。
从制度上说，医保制度、低保制度和脱贫制度，三者应该独立，不宜过多地捆绑在一起。特别是不能动不动就让医保制度来兜底。医保制度解决医疗问题，不可能包打天下。低保制度的基本逻辑，是通过给予低保户相应的补助，使他们达到国家规定的最低生活水平。既然低保户已经享受了低保制度给予的福利，那么，医保制度就不应该给他们特殊的照顾。同样的道理也可以应用到脱贫制度上来。既然贫困户已经享受了国家的一系列脱贫政策，那么当他们生病就医的时候，就应该享受跟普通人同样的医保政策，而不是给他们特别照顾。
目前，因为医保制度普遍沦为了给低保制度和贫困制度兜底的制度，很多地方出现了一个非常怪异的现象：大家积极申报低保户或贫困户，目的并不是获取低保补助或贫困补助，而是为了享受医保制度的特殊照顾——免费住院。
值得一提的是，这种医保制度的“泛福利化”也造成了医保不堪重负。在当前我国还处于小康社会的阶段下，普惠性的社会政策或社会福利比较容易被大众所接受，而特惠性的社会政策或社会福利一定要特别慎重，不宜浪漫主义，否则可能是播下龙种却收获跳蚤。
四、余论
以上从两个方面探讨了医保制度让一些群众“获得感”不强的表现及其原因。从系统学的角度来说，医保的问题也不完全都是由医保制度本身存在的问题导致的。近年来，城乡居民医保参保率的下降，客观上是给我国正在大力推进的新医改提出了更高和更紧迫的要求。
当前，我国医疗领域存在的最大问题，仍然是医疗机构的逐利性没有得到根本性的改变，很多医疗机构及其医务人员都还在为获得体面的、与自己的付出相匹配的收入与福利而努力。而一些群众主动选择“不参保”，从一定程度上反映了群众的忍耐力正在递减。
在此背景下，唯有通过进一步深化医改，特别是要彻底破除医疗卫生领域的逐利性，使之回归公益性，才有可能从根本上为医保制度的良性运行提供基础支撑。当然，与此同时，通过适当地调整医保政策，使之契合当前我国的社会基础与群众偏好，也能够有助于医保制度的效能发挥。