作为我国现行常见社保制度“五险一金”的重要组成部分,基本医疗保险,也就是我们常说的“医保”,可能是日常生活中我们最容易接触到的一项保障,不过,对于基本医疗保险,我们的疑问也不少——这一回,就让我们整理一些常见的医保疑问,一起来解读基本医疗保险。
各种类型医保,你缴对了吗?
与自愿参保的商业医保相对,所谓的基本医疗保险,是由单位、个人、集体组织和政府等,按照国家规定缴纳资金,形成的医疗保险基金,是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失,而建立的社会保障制度。
基本医疗保险一般分为3个类型:城镇职工基本医疗保险(即“职工医保”)、城镇居民基本医疗保险(即“居民医保”)以及新型农村合作医疗(即“新农合”)。不过,随着社保制度的进一步完善,新农合与居民医保已经合并,统称为城乡居民医保。
职工医保指的就是我们普通打工人正在缴费、参保的类型,覆盖包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位等在内的所有用人单位。缴费时,用人单位和职工按各自的比例、按月共同缴纳;居民医保的保障对象,以没有参加职工医保的城镇未成年人和没有工作的居民为主,缴费形式通常为一年一缴;而新农合主要面对农村户籍人口。除了针对人群与缴费形式的区别之外,三者的缴费费用也存在差别,职工医保所需缴纳的费用最高,但因此,职工医保也是三者当中保障待遇最好的类型。
我到底为医保缴了多少费?
与“五险一金”中的公积金类似,基本医疗保险也是一笔企业与员工个人两头缴纳的费用,但不同于公积金两笔费用最终都进入员工的个人账户,医保的企业缴纳部分将进入医保统筹账户,只有我们个人缴纳的部分才进入我们的个人医保账户——这也是为什么许多人觉得,明明缴了那么多年,但自己医保账户里的余额看上去并不多的原因。
由于参保人的企业缴纳部分都会进入统筹账户,因此,统筹账户实际上是福利、共济所有参保人员的账户,我们的大额或住院医疗费用,包括符合医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的费用,以及部分门急诊费用是用统筹账户中的资金支付的;而我们个人账户中的资金,则主要用来承担小额或门急诊医疗费用,包括在定点药店购药、支付门急诊费用、统筹支付后需要个人承担的部分等。
不过,由于政策的不同,各地医保的缴存比例不尽相同,比如,北京的缴存比例为企业9.80%、个人2%+3元,上海为企业9%、个人2%,广州企业5.35%,个人2%等。
每月,员工往个人医保账户中缴存的金额为:其上一年度月平均工资×个人基本医疗保险缴存比例,单位往统筹账户里缴存的金额为:上一年度月平均工资×企业基本医疗保险缴存比例。
当然,医保的缴存基数也存在不高于3倍社平工资的上限,以及不低于一定比例(一般为60%)社平工资的下限,并且也会在每年的社平工资公布后,在每年的7月1日时进行基数的调整。
个人医保账户年底会清零吗?
另外可能会让你有一些小惊喜的是,缴存在个人医保账户中的资金会产生利息,但各地的计息方式存在一些差别。例如,北京实行按季付息,按照每年银行同期居民活期存款率计息;上海则按照同期居民一年期银行定存利率计息;河北当年缴纳资金按活期存款利率计息,上年结转的按三个月整存整取银行存款利率计息等。
个人医保账户余额可以在退休时取出来吗?
与公积金不同的是,个人医保账户中的余额原则上是不能提取的,只有在以下三种特定情况时,才有可能支取医保账户中的资金:
3.在新的居住地成功参保后,可将原医保账户内的余额转入新账户中。
不过,虽然无法像公积金那样可在退休时提取,但只要累计缴满了一定年限,在达到退休年龄时,即便不再继续缴纳职工医保,也可以终身享受医保待遇。各地对缴费年限的要求也不太一样,例如上海享受终身医保需缴满15年,北京男满25年、女满20年,广州男满30年、女满25年等。
哪些费用可以报销?
医保目录是最主要的参考标准,这一目录不仅涵盖了医保药品,也包含了诊疗项目和医疗服务设施等。在医保管理中心或一网通办平台等,都可以自助查询医保范围内的项目以及定点机构。
医保统筹支付、个人自付、个人自费有啥区别?
在支付费用时,费用结算的部分通常会出现一系列的支付种类:医保统筹基金支付、个人账户支付、现金支付、其他支付、附加基金支付、分类自负、个人自负、个人自费等等。
虽然看上去种类繁多,但实际上,它们指的就是两部分内容:凡带有“支付”二字的,指的是支付账户,也就是明确这笔费用从哪个地方划扣,除了特殊的现金支付外,医保统筹基金支付、个人账户支付、其他支付、附加基金支付等都属于这个范畴,通常是不需要我们自己掏钱的;而带“自”的,指的就是我们自掏腰包的部分,一般现金支付=分类自负+个人自负+个人自费。
这些支付的金额、报销比例等较为复杂,关于这部分的详细介绍,可参见:各种凭证糊里糊涂,医保票据能不能让人看懂?