近日，淮安市中级人民法院对一起人身保险合同纠纷案件依法作出终审判决：驳回上诉人中国人寿保险公司某分公司下称寿险公司的上诉，维持原判。至此，该宗颇具争议的保险索赔案件终于划上了句号。
被保险人病故申请理赔受阻
有无隐瞒病史免责是否成立
庭审中，寿险公司辩称：投保人李丽在投保时故意不履行如实告知义务，根据责任免除条款，我单位依法不承担给付保险金责任。另外，被保险人李创是因先天性疾病而身故，我单位依约应向原告李丽退还保险单的现金价值2672元，不负保险责任，故请求法院驳回原告的诉讼请求。被告提供了《重大疾病终身保险》合同投保单，表明李丽关于被保险人在过去10年内是否患有癫痫等疾病征求栏内，作了否定的填写。被告寿险公司还提供了由其单方委托的淮安市中级人民法院法医学鉴定书。鉴定结论为：李创其线粒脑肌病系其线粒体DNA缺陷疾病，属先天性疾患。原告李丽认为，寿险公司在与之签订保险合同时，对免责条款未作明确说明，主张免责条款不产生效力，并提供了该保险经办人王某某的证词。另外原告还认为，因为在承保时寿险公司对李创所患疾病明知，她是否如实告知并不影响寿险公司的权益。对此寿险公司则认为，根据原告李丽的文化水平，对保险公司免责条款应予以理解，无需再作明确告知。
免责条款说明不力寿险公司一审败诉
是谁预设了法律陷阱
宣判后，寿险公司不服，向淮安市中级人民法院提起上诉。其主要上诉理由为：1投保人的如实告知义务源自诚实信用原则，是一种先合同义务，也是一种严格的法定义务，不因任何情形可以免除。一审判决对投保人在填写投报单时未如实告知被保险人先前患有癫痫病是出于故意，一审未作认定不当。而据《保险法》第17条的规定，投保人故意未履行如实告知义务的，法律后果有二：一是保险人可以解除合同，二是保险人对保险事故不承担保险责任。2在《重大疾病终身保险》合同订立时及整个保险期间，保险人对李创的健康状况并不知晓，虽然曾进行过数次理赔，但是理赔和承保是两个不同的部门和环节，要求它们作绝对的衔接显然加重了保险人的义务。综上，请求二审法院依法改判上诉人不承担给付保险金的责任。被上诉人辩称：(1)在保险合同订立时，保险人和投保人对被保险人的疾病始终处于明知的状态，因此投保人是否如实告知被保险人的疾病对本案没有实际意义。2诚实信用原则不仅约束投保人，同时也约束保险人。保险人在对被保险人所患疾病明知的条件下依然承保，保险事故发生后却拒不履行赔付义务，显然是利用自己的优势地位预设了法律陷阱，请求二审法院维持原判。
寿险公司难拒赔付责任
二审法院认为：在签订《重大疾病终身保险》合同之前，被保险人李创因患“症状性癫痫及扁桃体炎”数次住院治疗，李丽作为李创的母亲与李创朝夕相处，其对李创所患疾病应当是明知的。但其在填写《重大疾病终身保险》合同投保单中，关于被保险人在过去10年内是否患有癫痫等疾病征求栏内，却作了否定的填写。其对这种清楚明了的事实情况作了截然相反的选择和判断，应推定投保人作出这种行为时的主观心理状态非因过失而系故意。
司法建议彰显法律关怀
二审判决送达后，淮安市中级人民法院针对该案的实际情况，及时向寿险公司发出一份司法建议。该建议指出：随着改革开放的逐步深入，保险业对于保障人们高品质的生活，稳步推进社会保障体制改革，增强市场经营主体的风险防范意识和竞争力，以及支持对外贸易和国际投资方面，发挥着越来越重要的作用。因此，进一步规范保险市场运行秩序，促进保险市场健康发展，是全社会的共同职责，也是保险机构义不容辞的责任。建议保险公司进一步加强对公司员工特别是保险展业人员就职业道德、业务知识、纪律制度等方面的培训，增强上述人员的职业荣誉感和工作责任心，进一步加强公司内部机构如承保和理赔部门的业务资讯的衔接，不断增强风险防范意识，规范和完善经营管理活动。近日，受益人终于领到了等待了一年半之久保险赔付款24万元。