近日，上海黄浦警方与保险机构紧密合作，成功侦破涉健康意外险种的保险诈骗系列案件，共抓获犯罪嫌疑人10余名，涉及多家保司保险理赔款500余万元。
经查，犯罪嫌疑人“李某”等人曾是保险从业人员，团队熟知各类保险的赔付流程以及保险公司反欺诈策略，基于此，对外招揽“工具人”，在多家保险公司同时购买意外医疗保险。而后制造或伪造意外事故，勾结私人诊所从业人员开具虚假就诊及住院证明，将擦伤等无需住院的外伤冒充为需要住院治疗的伤情，据此申请理赔，骗取保险公司相应理赔款。
本次行动，得到黄浦重点企业众安保险的大力支持。据企业介绍，2023年9月份以来，众安保险内部业务、数据、风控和反欺诈部门在日常业务巡查中发现，涉及意健险部分业务的理赔数据有异常表现。对此，公司专门成立工作组，并对接办案地公安经侦部门，面对面请教和了解工作难点及取证要求等，为后续推进确定方向。
在掌握重要证据后，众安保险及时向辖区公安机关汇报，在黄浦警方的大力支持和专业指导下，运用公司自身风控盾等大数据风控工具、中银保信第三方数据支持和行业信息共享机制，对涉诈线索进一步深入剖析，分析摸排骗保行为特征及疑似欺诈团伙的组织架构、指向人员等，最终成功收网。
近年来，在健康意外险领域，部分犯罪分子利用各保险公司信息对接不畅等各种漏洞，通过夸大虚构伤情、住院挂床等手段骗取理赔金，此类保险诈骗行为严重扰乱保险市场秩序，损害广大消费者的合法权益。
业内人士认为，此次行动是业内少有的、覆盖诈骗全链条的保险反诈案例。该案的成功侦办，对于推动保险行业健康意外险种的反欺诈专项打击具有重要参考价值和行业示范效应。
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