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发布部门：
发文字号：保发[1994]39号
效力级别：中央规范性文件
公布日期：1994-02-28
施行日期：1994-02-28
时效性：已失效
第一章总则
第二章保险对象
第三章保险期限
第四章保险费
第五章保险金额和保险责任
第六章除外责任
第七章投保手续
第八章给付手续
第九章附则
各省、自治区、直辖市分公司，计划单列市分公司，沈阳市人寿分公司，四川、长沙、大连、厦门寿险公司：
为了更好地发展医疗保险业务，加强对该项业务的管理，使我公司的条款逐步标准化、规范化，总公司在总结部分省市分公司试办经验的基础上，制定了《中国人民保险公司学生、幼儿住院医疗保险条款》（以下简称《条款》）。该条款已经中国人民银行核准（银复〔1994〕21号）。现将中国人民银行《关于学生幼儿住院医疗保险条款的批复》（注：本文未转载）及《条款》印发给你们，并通知如下：
一、学生、幼儿住院医疗保险业务原则上在地级以上城市开办，沿海和经济较发达的县级地区是否开办该项保险，由各省、自治区和直辖市分公司视当地情况决定。
二、除目前已由当地政府牵头开办的社会保障型学生、幼儿住院医疗保险之外，今后各地开办该项业务，均要执行本《条款》；现已由分公司自行设计条款并已开办该项保险业务的地区，在一个保险年度结束后，要改用本《条款》。
三、请各分公司将执行《条款》情况及时报告总公司人身保险部。
中国人民保险公司学生、幼儿住院医疗保险条款
第一条为了保障青少年儿童的健康成长，减轻其住院医疗给家庭和社会造成的经济负担及不安定因素，特举办本保险。
第二条本保险为学生及幼儿园儿童平安保险的附加保险。只有在投保学生平安保险或幼儿园儿童平安保险的基础上才能附加投保本保险。
第三条凡在校的学生和在园的幼儿，身体健康者，均可作为本保险的被保险人。
第四条在投保前已患有白血病、恶性肿瘤、血友病、再生障碍性贫血、尿毒症（慢性肾功能衰竭）者，本公司不予承保。
第五条保险期限为一年。自投保人一次交清保险费，并签署保险单的次日零时起至一年期满日的二十四时止。期满续保，另办手续。
第六条在校学生，每人每年交保险费20元，幼儿园儿童每人每年交保险费30元。如父母方能报销一部分医疗费用，则按本公司承担剩余部分的比例，交纳相应的保险费。
第七条本附加险的保险金额为每名被保险人六万元。
第八条在本附加保险有效期内，被保险人因疾病或意外伤害事故而在住院治疗期间支出的必要而且合理的、按照公费医疗管理部门规定的直接用于治疗的住院床位费、手术费、药费、治疗费、化验费、放射费、检查费，以及白血病、血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤出院后的专科治疗费用、接受肾移植手术前的透析费用和手术后的抗排异药物费用，本公司根据投保时的交费标准，对被保险人上述的全部医疗费用或被保险人父母方报销医疗费后剩余的医疗费用，按下表规定分级累进，比例给付：
分级累进比例给付表
1000元（含1000元）以下部分
55％
1000元至4000元（含4000元）部分
60％
4000元至7000元（含7000元）部分
70％
7000元至10000元（含10000元）部分
80％
10000元至30000元（含30000元）部分
90％
30000元以上部分
95％
第九条住院床位费按医院普通病床的标准给付，确需住特殊病房者，须事先征得本公司的同意。
第十条本保险在保险期限内累计给付金额以保险金额为限。
第十一条本保险的被保险人须在本公司指定的或经本公司同意的乡级以上（含乡级）公立医院住院治疗，第八条所列需要专科门诊治疗的病人，必须在本公司指定的医院治疗。
第十二条转院就医者，须有转出医院主治医师以上级别的医务人员签署的诊断证书及医院的转院证明。
第十三条由于下列情形支出的各种医疗费用，本公司不予给付：
一、战争、军事行动、核辐射和核污染；
二、打架、斗殴、寻衅滋事以及违法、犯罪行为；
三、被保险人及其监护人的故意行为；
四、投保时对本条款第四条规定隐瞒者；
五、因第三者造成被保险人伤害而引起的治疗费用中依法应由第三者承担的部分。
第十四条本公司对下列费用也不予给付：
一、被保险人在非本公司指定或同意的医院的住院费用和专科门诊费用（包括康复医院、联合诊所、民办医院、家庭病床、挂床治疗等）；
二、公费医疗管理部门规定的自费项目和药品；
三、被保险人因矫型手术或美容所支出的各种费用；
四、被保险人先天性疾病或投保前已有残疾的康复和治疗费用；
五、被保险人住院期间支出的挂号费、膳食费、护理费、陪住院、取暖费等。
第十五条本保险采取团体投保方式，由学校或幼儿园统一办理投保手续。
第十六条投保时，投保单位应填写投保单一份和全体被保险人名单一式三份，经保险公司核定，承保后签发保险单。
第十七条被保险人自办理出院之日起60天内，通过投保单位（学校或幼儿园）向本公司申请办理给付手续。逾期不提出申请者，即视为自动放弃保险权益。
第十八条申请给付时，须提供下列单证：
一、给付申请书；
二、投保单位证明及保险单复印件；
三、医院的出院证明、医疗（药）费收据、住院处帐单；
四、转院治疗者须提供转院证明；
五、本公司认为有必要的其他单证。
本公司对被保险人或其监护人的给付申请，经核实无误后，按规定给付。
第十九条本保险中途不办理退保手续，并不退还保险费。
第二十条凡采取隐瞒、欺诈等手段骗取医疗保险金者，保险公司有权拒付。如已发生给付，本公司有权追回，并有权向被保险人或其监护人追偿因调查核实所支出的费用。
第二十一条投保人、被保险人与本公司之间发生争议，协商无效时，双方均可向保单签发地的人民法院提起诉讼。
附件：中国人民保险公司关于学生、幼儿住院医疗保险条款的说明
一、关于该险种的性质
该险种是学生和幼儿园儿童平安保险的附加险，需与主险同时投保，同时生效，保险期满自动失效。若主险给付金满额，被保险人健在时，该附加险继续有效。
在未开展幼儿平安保险的地区，可参照学生平安保险制定幼儿平安保险条款，然后附加该险。
二、关于保险对象
1．在校学生指：所有中小学校（含职业学校、聋哑、弱智等特殊学校）及在国家教委备案的大学和专科学校的在册学生（不包括接受成人教育的学员）。
2．身体健康指能坚持在校学习者。对投保时已休学或已患白血病、恶性肿瘤、血友病、再生障碍性贫血和尿毒症（慢性肾功能衰竭）者，本公司不予承保，但次年续保不受上述疾病限制。
三、关于保险期限
保险期限一年。保险期满之前不续交保险费者，保险责任在到达保险期满日之时自行终止。保险期内给付金额达到最高保额时，保险责任即行终止。
四、关于保险费
按本条款第六条的规定，如果父母方能报销60％的医疗费用，则在校学生每人每年交保险费20×（1－60％）＝8元，幼儿园儿童每人每年交保险费30×（1－60％）＝12元。
五、关于保险金额和保险责任
1．必要且合理的费用指一般医务界公认的标准检查治疗费用。不包括超前的高精尖检查项目，也不包括正在实验和研究的医疗手段、检测方法、用药和治疗等。
2．分级累进、比例给付方法举例如下：
例1：患者住院医疗费用合计为18000元，其中床位费为200元，患者父母单位报销金额：（18000－200）×50％＝8900（元），保险公司的保险责任为18000－8900＋200＝9300（元）按分级累进、比例给付方法计算：
第1级：1000×55％＝550（元）
第2级：（4000－1000）×60％＝1800（元）
第3级：（7000－4000）×70％＝2100（元）
第4级：（9300－7000）×80％＝1840（元）
保险公司应给付6290元，患者实际支付额为：18000－8900－6290＝2810（元）。
例2：患者住院医疗费用共计18000元，申请全额给付，保险公司按分级累进、比例给付方法计算。
第1级：1000×50％＝500（元）
第2级：（4000－1000）×55％＝1650（元）
第3级：（7000－4000）×65％＝1950（元）
第4级：（10000－7000）×75％＝2250（元）
第5级：（18000－10000）×85％＝6800（元）
保险公司应给付被保险人13150（元），患者实际支付4850元。
3．被保险人同时投保平安保险附加意外伤害医疗保险时，如因意外伤害致住院医疗，先满足平安保险附加意外伤害医疗保险的保额，剩余部分按学生、幼儿住院医疗保险的保额，分级累进，比例给付。
4．住院（床位）费：根据卫生和物价部门制定的标准，按不同等级医院的普通病床的收费标准给付。超标准部分由本人自负。如因抢救住抢救病床或监护病房，因骨髓移植住层流间，需在住入三日内报保险公司备案，否则，按该院普通病床的标准给付。
5．定点医院：各级保险公司应本着加强管理和方便群众的原则，在各市、县（乡）指定定点医院，允许被保险人在定点医院中就近择医住院。急诊病人不受定点医院限制。专科门诊治疗只限于保险公司指定的具备条件的血液专科门诊和肾移植专科门诊的治疗。
6．转院治疗：仅限于受定点医院条件限制的疑难重症患者。转院治疗需提供定点医院出具的转院证明，无该转院证明者，转院后费用自理。
六、关于除外责任
为保证条款的顺利实施，杜绝不良行为而制定。
七、关于投保手续
本保险以团体形式投保，以学校或幼儿园为投保单位、每一投保单位应保证80％以上的投保率。
八、关于给付手续
1．被保险人申请领取保险金时，必须通过投保单位向保险公司提交给付保险金申请书，同时按照条款规定，提供保险单证、投保单位的证明以及医院的出院证明、收费收据等。
2．凡经过审核同意给付的案件，一律须办理“给付保险金”批改手续，并在给付批单上做出详细给付批注。给付批单分别贴附在保险单正副本上。
对有疑问的案件应及时向医院调查核实。
一般报案应在2周内办妥给付手续，对情况复杂须调查核实者，应在三个月内结案。
3．保险公司应聘请专家组成医疗保险鉴定机构，对有疑问或给付金额超过5000元的案件，进行鉴定。凡经鉴定属不应住院或不合理检查和治疗所花费用，保险公司可以拒绝给付。
九、关于附则
被保险人在市内转学转园，保险责任继续有效。被保险人转到外省市或被取消学籍以及中途辍学或死亡的，保险责任即告终止，不办理退保手续。