2016年2月20日,王女士的儿子因病入院,检查发现扁桃体和腺体肥大,做了切除手术。医疗费一共花了一万五千多元,医保报销了七千多元。因为投保了学平险,依据保险单上的保险责任,王女士准备好材料去保险公司理赔,保险公司审核后却做出了拒赔的决定。
■进展
记者采访后
记者在中国太平洋财产保险股份有限公司青岛分公司开具的拒赔通知书上看到,拒赔理由是:“经本公司查核病历,该被保险人主诉夜间睡眠打鼾、张口呼吸4年余,加重半年。并核实被保险人家长自2012年9月上幼儿园开始投保学平险,因此属投保前已有疾病,属于学生幼儿意外伤害综合保障除外责任,我司不予赔付,特正式通知拒赔。”
王女士表示,保险公司拒赔的依据是医生在病历上的一句话,“主诉夜间睡眠打鼾、张口呼吸4年余,加重半年。”
“在买保险的时候他们不问病史也不调查,只管收钱,我去理赔的时候他们也没有调查孩子之前有没有生病的情况,这拒赔理由也太草率了,如果我说的一句话就能作为拒赔依据,我岂不是可以当医生了”王女士对保险公司的做法非常气愤。她随后向该保险公司青岛分公司和总公司都进行了投诉,但十几天过去了对方也没有答复。
10月10日,记者致电中国太平洋财产保险股份有限公司青岛分公司,对方表示这个案子已经做了拒赔处理,拒赔理由在拒赔通知书上已经说得很清楚了。
“本来医药费并不多,按照他们的赔偿比例可能也赔不了多少钱,但是我觉得不是这么个道理,拒赔也应该依法依规,有个让人信服的理由。”10月10日,王女士表示将寻求司法途径,先到市北法院的保险调解中心调解,如果调解不成就考虑起诉。
■案例
学平险被拒赔
起诉获支持
2013年,山东金乡县人民法院开庭审理了一起保险公司拒绝赔付投保人医药费的案件,法院一审判处被告某保险公司赔付原告王力(化名)医疗保险金7538.23元。
王力是金乡县某中学的学生,2010年9月1日交了50元在学校购买了某保险公司济宁支公司的“学生平安综合保险”(简称“学平险”)。按校方规定保险费每年缴纳一次,保险责任分别为身故保险、意外伤害医疗保险、疾病住院医疗保险,保期是从2010年9月1日至2011年8月31日。
2011年2月10日,王力在山东省立医院初步诊断为患有右下肢肌间包块,并在该院住院治疗12天,花费9356元。出院后,王力的父母申请保险理赔时遭遇拒赔,理由也是王力的父母隐瞒了孩子的既往病史。
“根据《保险法》第十七条,保险公司在订立保险合同时,应当向投保人说明保险条款内容。未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。”金乡县民二庭法官邵明福在接受媒体采访时表示,《山东省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的意见(试行)》就“说明义务”作出解释,投保人的如实告知义务限于保险人询问的事项,对于保险人未询问的事项,投保人“不问不告”。
如果采用发放材料告知,也必须在上面对免除保险人责任条款有显著标志,或者将责任条款单独印刷,“如果保险公司无法举证在投保人购买保险时,已将保险条款作为合同组成部分告知并说明了条款内容。在投保人不清楚条款内容的具体情况下,该条款内容对投保人无约束力。”
■调查
投保步骤简单
赔偿问题了解少
记者采访中了解到,2015年之前,青岛市幼儿和学生的学平险基本都是在学校办理。学校发给学生一份“致家长的一封信”,里面有投保的具体内容及赔付标准等,按照自愿原则,同意投保的家长签字后将回执单交回学校,至此参保完成。然而大部分家长对孩子在学校投保内容并不十分清楚,也没有业务人员向家长告知理赔内容等。
对此,一名保险业内人士表示,家长一旦在回执单上签字,保险公司就默认他们履行了告知义务。然而,记者在某保险公司学平险方案和“致家长的一封信”上看到,除“投保确认单”字体较大外,其他内容字体很小,而且十分密集,对于免责条款并没有特别标注。
■提醒
买保险产品
要“吃透”条款
山东琴岛律师事务所律师王恩民提醒,家长在购买保险产品时不要盲目,一定要了解清楚,“吃透”条款。而保险公司应该在推销业务时,细化服务,让投保人清楚了解权利与义务。
王律师提醒,一旦孩子发生意外或因病住院,家长应立即通知保险公司或由学校代为报案;在报案之后要开始准备材料,住院医疗保险需在保险公司规定的二级(含)以上医院住院就诊,索赔时需提供保险单原件、复印件、发票原件、病历、出院小结、费用明细单、身份证明复印件和学校证明等;另外,学生保险同社保自费药和自费项目规定大都一样,凡列在社保自费药、自费项目名单上的内容多不予保障;除此之外,还要注意保单多有90天左右的观察期,所以首次投保“学平险”的孩子多需要在保单生效满90天之后,保险公司才会对住院医疗的费用进行赔偿。
市民唐先生2013年在市南区东海中路太平保险公司投了太平恒赢保险项目,据唐先生反映,合同条款里包含两个并列条款:生存保险金和特别保险金,在所投的100万本金里,预计收回97万元,实际得到保险公司的答复却是82万元。这其中15万元的差价“原因是生存保险金包含在特别保险金里,但当时的合同上可不是这么写的”,唐先生气愤地说,“我现在跟他们讲合同条款,但他们一口咬定按照惯例就是这么个赔法。”
之后,唐先生试过多种途径来解决这个问题,在保险协会没有达成调解协议,保险协会的工作人员表示,可以考虑续保,保险公司也会向总部继续请示,对这件事也会尽快有一个比较满意的处理结果;保监局工作人员的个人建议则是“基于合同上的漏洞,可以考虑跟保险公司打官司”。