随着保险产业的不断发展，保险欺诈案件呈现出团伙化、职业化、跨地区跨机构的特点，给保险行业风险管理和消费者权益保护带来了日益严峻的挑战。比如，在健康意外险领域，部分犯罪分子利用各保险公司信息对接不畅及医疗管理体系不完善等各种漏洞，通过夸大虚构伤情、住院挂床等手段骗取理赔金，严重扰乱保险市场秩序。
11月29日，投资快报记者获悉，众安保险配合上海黄浦警方，近日成功侦破涉健康意外险种的保险诈骗系列案件，共抓获犯罪嫌疑人10余名，涉及多家保司保险理赔款500余万元。
初现端倪，众安专项工作组走访多省
据介绍，众安保险作为国内首家互联网保险公司，充分发挥科技与保险融合优势，利用大数据、人工智能等前沿科技深入分析意健险类案件的风险标签，提炼欺诈行为特征，进而构建风险数据模型，并运用超大规模图谱算法，对风险团伙中的关键成员进行持续监控。实现了反欺诈措施在保险业务全流程的深入应用。
2023年9月份以来，众安保险内部业务、数据、风控和反欺诈部门在日常业务巡查中发现，涉及意健险部分业务的理赔数据有异常表现，但由于涉嫌欺诈线索十分分散、骗保行为非常隐蔽、特别是缺乏关键证据和指向性信息，成案基础薄弱，距离对接司法机关的初始条件还差距很远。且此类骗保案件在国内可参考案例很少，导致后续推动工作一时进展缓慢。
面对这种情况，众安保险高度重视，加大投入，组成专门工作组，先后深入案件线索涉及地和国内有过打击案例的内蒙古赤峰、通辽、山东青岛等地，实地调查走访；同时，直接对接办案地公安经侦部门，面对面请教和了解工作难点及取证要求等，为后续推进确定方向。
警保联合，深入剖析涉诈线索
在掌握重要证据后，众安保险及时向辖区公安机关汇报，在黄浦警方的大力支持和专业指导下，运用公司自身风控盾等大数据风控工具、中银保信第三方数据支持和行业信息共享机制，对涉诈线索进一步深入剖析，分析摸排骗保行为特征及疑似欺诈团伙的组织架构、指向人员等，为推动刑事打击尽力做好准备工作。
经查，犯罪嫌疑人“李某”等人曾是保险从业人员，团队熟知各类保险的赔付流程以及保险公司反欺诈策略，基于此，对外招揽“工具人”，在多家保险公司同时购买意外医疗保险。而后制造或伪造意外事故，勾结私人诊所从业人员开具虚假就诊及住院证明，将擦伤等无需住院的外伤冒充为需要住院治疗的伤情，据此申请理赔，骗取保险公司相应理赔款。
天网恢恢，警保联合下，此次警方共抓获犯罪嫌疑人10余名，打击力度覆盖保险诈骗全链条，涉及多家保司保险理赔款500余万元。