中国恶性肿瘤日间诊疗专家共识(2022版)
DOI:10.3760/cma.j.cn112152-20220223-00123
摘要
为深入贯彻落实国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见(国办发〔2015〕70号)，以日间诊疗服务为切入点，推进实现急慢病分治，提高医疗资源使用率和医疗服务效率，节约医保统筹基金，减轻患者经济负担，提高患者生活质量，从而让更多患者得到急需的治疗。基于中国恶性肿瘤日间诊疗开展现状及在管理模式、制度、流程、安全管理、信息化建设等方面存在的问题，多学科专家综合国内外文献，结合临床实践，经过多次反复讨论修改，最终形成中国恶性肿瘤日间诊疗专家共识(2022版)，旨在为临床肿瘤医师提供更好的日间诊疗指导，以推动我国肿瘤日间诊疗工作进一步发展，提高社会医疗资源的有效利用率，更好地服务患者、医院及社会。
恶性肿瘤是严重威胁人类健康的重大慢性疾病，是21世纪中国乃至全球严重的公共卫生问题之一。2020年，我国新发恶性肿瘤约457万例，恶性肿瘤死亡约300万例。我国恶性肿瘤发病率每年保持约3.9%的增长幅度，死亡率每年保持2.5%的增长幅度，肿瘤患者的治疗需求也随之增加。如何合理利用有限的医疗资源，缓解住院难以及更好地为肿瘤患者服务是医院亟待解决的问题。随着医学的迅速发展，社会对医疗服务的需求也发生了巨大变化，人们对医疗质量的要求不仅越来越高，同时也期待更加方便、快捷、经济的诊疗流程，肿瘤日间诊疗(以下简称为日间诊疗)即是适应医疗新形势下的产物。
因此，国内多家具有丰富肿瘤日间诊疗经验医疗机构的医师共同探讨了如何进一步优化肿瘤日间诊疗服务模式和流程，并参与撰写了《中国恶性肿瘤日间诊疗专家共识(2022版)》。共识的形成对于建立针对日间诊疗服务质量和安全的保障评估体系、促进肿瘤日间诊疗的规范化实施、推动国内肿瘤日间诊疗工作的快速发展具有重要意义，从而助力"健康中国2030"战略目标早日实现。
一
肿瘤日间诊疗的定义
二
日间诊疗服务模式分类
由于受经济、文化、医院条件以及各地医保政策等诸多因素的影响，各个医疗机构在开展肿瘤日间诊疗服务的同时需要根据医院自身条件及主要患者人群选择适当的模式。
（一）按照管理模式分类
1．独立管理模式
日间病房配置专门的医护人员，收治患者归属本科室，可涉及多个病种，施行多种诊疗方式。
2．附属管理模式
附属于各临床科室，人员采取兼任或轮换的方式，收治病种或诊疗方式相对单一，管理相对简单。
3．平台管理模式
（二）按照诊疗方式分类
按照诊疗方式分类分为单一治疗模式(如仅药物治疗或日间手术等)和综合治疗模式[如药物治疗、放疗、介入和日间手术等，需要配备多学科联合会诊(multi-disciplinarytreatment,MDT)团队]。
（三）按照收治模式分类
按照收治模式分类分为日间门诊收治和日间病房收治。
（四）按照费用结算模式分类
按照费用结算模式分类分为医保打包结算模式、医保预住院模式和自费结算模式等。
三
肿瘤日间诊疗病房的配置要求
1．医疗机构的资质要求
(1)医疗机构开展肿瘤日间诊疗应当与其功能、任务相适应。
(2)具有与开展日间诊疗相应的肿瘤诊疗能力、医技科室和设备。
(3)医疗机构应配备静脉配置中心，以满足日间肿瘤患者多、药物配制复杂的需求；没有条件设置静脉配置中心的医疗机构，也应为日间诊疗病房配备具有相应防护措施的静脉配置场所，并由专人配制药物。
2．硬件配置
需具备开展肿瘤日间诊疗所需的相对独立区域、固定床位或输液椅、护理区域、医护人员办公区。
(1)位置相对独立，按功能划分为患者可以出入的区域：导医台、登记预约、患者等候区、医师诊治区、病房、取药区、注射区、抢救区、导管室、治疗室(输液室或穿刺室)、患者盥洗室等；患者不能出入的区域：操作台、处置室(避光处理)、药物配置室、消毒室、污洗区等；医护专区：医师办公室、护士站、医护盥洗室、宣教室、便民服务室、库房、资料室、医护浴室、医护更衣值班室。
(2)按诊疗需求设置床位或输液椅并配备呼叫系统，做到一床(椅)一号，每个床位或输液椅之间间隔1米以上。
(3)配置各类医疗仪器和药品，如输液泵、负压吸引器、空气消毒机、生物药物柜等设备。
(4)设置独立抢救区域，配置抢救设备及药品，如供氧装置、除颤仪、简易呼吸机、心电监测仪等，以满足突发或紧急事件如输液反应及过敏性休克等情况下进行急救抢救的需要，并作为转入主管科室或相应科室进一步治疗前的过渡病房。
(5)设置转移或隔离新型冠状病毒肺炎等传染病患者的通道或病房、医护专门通道、专用电梯等。
(6)设置日间诊疗的办理住院、检查、取药、出院单独结算绿色通道。
3．人员配备和职能要求
(1)配备肿瘤专科医师、护理人员、导医、导诊和护工等，人员配备与床位比例需满足医疗安全的要求。配备具有抗肿瘤药物治疗资质的肿瘤专科医师，执行三级医师查房制度和主诊医师负责制，主诊医师与其下级医师组成诊疗小组，共同开展日间诊疗工作。实行医护一体化管理模式，医护共同交班制度，护理组长参与医师查房。
(2)日间诊疗病房的护理人员应相对固定，医师可以采用固定或固定与轮转相结合的方式。应根据首诊医师负责制或主诊医师负责制处理医疗事务，发生突发或紧急事件应按照相应应急预案处理。
(3)若设立导管室，需要配置具有经外周静脉穿刺中心静脉置管(peripherallyinsertedcentralcathete,PICC)、中心静脉导管(centralvenouscatheter,CVC)、输液港等深静脉置管相应资质的专业护理人员。
四
全程化管理原则
1．诊疗前
(1)制定日间诊疗的收治标准，评估患者是否符合接受日间诊疗的条件。
(4)有条件的单位，其患者均应接受MDT团队讨论，综合患者病情、基础疾病等制定最佳治疗方案。
2．诊疗中
(2)老年(年龄≥65岁)肿瘤患者合并基础疾病较为常见，建议提前详细了解既往病史，无特殊情况不宜中断基础疾病治疗，在基础疾病稳定前提下接受抗肿瘤治疗。
(3)进行血栓风险评估、记录，有深静脉置管的患者宜定期行血管彩超检查除外静脉血栓。
(4)详细询问患者药物过敏病史，对于接受致敏性较强治疗方案的患者，重点询问及执行预处理方案。
(5)制定化疗方案、选择化疗药物等均参考最新中华人民共和国国家卫生健康委员会制定的指南、中国临床肿瘤学会诊疗指南、中国抗癌协会制定的指南、美国国立综合癌症网络指南或高证据级别大型临床研究。
(6)制定化疗方案时需评估患者化疗后中性粒细胞减少症的发生风险，对于高风险患者，建议化疗后给予预防性升白治疗。预防或治疗中性粒细胞减少症是保证足剂量化疗或剂量密集化疗的根本。
3．诊疗后
诊疗后及时随访是保障日间诊疗医疗质量不可或缺的环节。建立并完善日间诊疗诊后随访制度的方式有：
(1)登记备案患者联系方式，为患者预留紧急情况沟通方式，设置专人随访，日间诊疗后1周内至少随访1次，实施个体化随访策略，重点患者加强随访次数。
(3)建立日间诊疗后紧急绿色通道，对于出院后的患者如出现严重并发症等紧急情况，可经由绿色通道快速入院治疗，以策安全。
五
日间诊疗的规范化收治标准及流程
（一）患者收治标准
1．收治标准
进行日间治疗的患者需要满足以下条件，经过专科医师同意后，方可进行日间治疗。
(2)无严重的合并症(如合并其他疾病，日间治疗期间不需要特殊处理)，重要器官(如心、脑、肝、肺、肾、骨髓)功能良好；
(3)美国东部肿瘤协作组(EasternCooperativeOncologyGroup,ECOG)功能状态评分≤2分，生活可自理；
(4)年龄≤75岁(在具体执行中可视情况适当放宽)；
(7)患者意识清楚，能正确理解诊疗方案，依从性好，能按时就诊及随访；
(8)有畅通的通讯方式及应急联系人的联系方式；
(9)根据病情需要决定陪护的必要性。
2．排除标准
存在以下任一情况的患者，不应收治。
(1)合并严重并发症(包括需外科协助治疗的并发症)和(或)感染发热期间的患者；
(2)依从差、沟通能力差，不能充分配合的患者；
(3)生活不能自理，且无良好护理能力陪护人员的患者；
(4)有严重精神疾病或认知障碍的患者；
(5)主诊医师评估需要密切留观的患者；
（二）患者收治流程
日间诊疗患者收治流程主要包括诊疗前筛查预约、诊疗和诊疗后随访3个环节。
1．诊疗前筛查预约
各专科病房主管医师或日间病房的主诊医师需在预约或收治前完成对诊疗方案、患者的一般状况及重要脏器功能的评估，排除收治禁忌证，并为患者预约收治日期。
2．诊疗
3．诊疗后随访
（三）医患沟通和知情同意
1．收治前
主诊医师应了解掌握患者对于日间诊疗的需求及预期，做好对患者及家属关于诊疗事宜的解释工作以及日间诊疗宣教工作。
2．入院诊疗时
3．诊疗前
4．诊疗中
5．诊疗结束离院前
（四）医疗及护理安全
1．肿瘤患者心理护理常规
2．对护理人员的要求
护理人员应熟悉常用抗癌药物的主要作用、给药途径、给药方法和常见不良反应，了解患者的治疗方案，按时准确给药。按照护理常规，三查七对，注意配伍禁忌和给药顺序。
3．化验检查准备
肿瘤药物应用前应做好血常规、肝肾功能、心电图等复核。应用免疫检查点抑制剂治疗的患者，应完善心肌酶学、甲状腺功能等指标的检查。
4．静脉管理
5．不良反应处理
6．护理注意事项
7．出院指导
需要对患者做好出院指导。
（五）突发病情变化紧急处理程序
日间诊疗患者出现急症，原则上按照急危重患者抢救及报告制度进行处理。由日间病房医师启动紧急救治，并立即联系主管医师，主管医师须及时到位组织抢救，安排患者经由绿色通道转入相应科室进一步治疗。
（六）诊疗后随访管理
2．门诊随访制度
3．急诊随访制度
六
医院管理流程和质量控制
（一）质量管理与监督
规范的诊疗方案是保障医疗质量和提高临床疗效的关键。日间诊疗方案需具有肿瘤专科资质的副主任医师及以上职称医师制定或经过MDT讨论制定。
（二）病历书写及归档
日间病历是医务人员在日间诊疗活动过程中形成的文字、符号、图标、影像、切片等资料的总和。日间病历记录内容应包括治疗适应证、治疗药物及剂量、疗效、不良反应等。开始诊疗工作前，患者应在充分知情后签署各项知情同意书。完成日间诊疗或终止日间诊疗出院的患者，经治医师及护师应于规定时限内及时完成日间诊疗病历、病案首页、出院诊断证明、知情同意书、治疗方案表、出院评估、护理表(单)等医疗文书的书写，送病案室归档保存，纳入住院病案管理。
（三）药学管理
1．医嘱审核及配置
药剂师对日间诊疗处方、医嘱进行实时审核，充分保证医嘱下达与药品配置的环节用时最短。静脉用药集中调配中心专设日间病房优先配置药品调剂药筐，对日间病房药品优先配置。
2．药品配送
日间病房用药设专人配送，保证药品配置完成后患者及时用药。
3．用药教育
4．药物重整
日间病房配有专职临床药剂师，为合并症多、用药繁杂的患者提供药物重整服务。
七
日间诊疗模式的发展方向和展望
1．建立日间病房考核标准，推动国家基本医疗保险和商业医疗保险的覆盖和互认，使日间病房服务模式成为介于门诊与普通住院之间的一种常态化和普遍化的医疗服务形式。
2．鼓励医疗机构提供多样化、差异化的日间病房服务。
3．制定全国性高效简化的日间病房住院病历规范标准，推行表格化日间病房电子病历，满足日间病房的高流动性和高周转率的运行需要。
4．探讨日间手术、日间放疗等的规范化流程和医保支付模式。
5．推动信息化预约床位、支付、医疗保险联网和随访一体化平台建设，使日间病房能提供一站式高效优质服务。
6．日间诊疗的同质化和规范化仍然是监管的难点和重点，如何实施在MDT覆盖下的肿瘤诊疗同质化监管仍需进一步探索，鼓励更多关于日间诊疗质控的探索和尝试。
7．完善日间随访制度，将院外护理、居家服务、健康宣教等作为日间工作内容的延伸。
附录A日间诊疗工作管理制度
一、目的
规范日间诊疗工作管理及门诊住院流程，确保患者安全。
二、范围
全院。
三、定义
日间诊疗是满足一些需要短期入院治疗的患者，解决患者介于门诊与住院之间诊疗问题的模式，具有减轻患者经济负担、提高社会医疗资源有效利用的优点。
四、职责
1．日间医师职责：
承担日间病房入出院患者管理及日间门诊输液、注射、内科操作患者的应急处理等工作。
2．主诊医师职责：
患者主诊医师向日间预约护师进行床位预约，收治日间病房患者或开具门诊治疗方案，由主诊医师对患者进行治疗适应证及禁忌证的把控、医疗文书书写(除护理)、患者诊疗方案制定、诊疗方案实施、不良反应处置、随访等全程管理。
3．日间护师职责：
承担日间病房入出院患者及日间门诊输液、注射、穿刺等患者的护理工作。
五、工作流程
日间病房住院治疗工作流程见图A。
在日间病房收治患者的各临床科室。
日间病房是将一些需要短期住院治疗的患者收入日间病房，解决患者介于门诊与住院之间的诊疗问题，减轻患者经济负担，有益于提高社会医疗资源的有效利用。
1．主诊科室医师职责：
主诊科室医师为本科室收治在日间病房患者的责任医师，其职责包括向日间病房预约护师进行床位预约、收治24h入出院患者、医疗文书书写(除护理)、患者诊疗方案制定、诊疗方案实施、不良反应处置、随访等全程管理以及患者出现急症时的抢救工作。
2．科主任职责：
对本科室收治在日间病房的患者负总责，承担收治医师的管理责任。
3．科室日间联络员职责：
统筹协调科室在日间收治的患者。
4．日间病房医师职责：
承担日间患者病历书写、诊疗方案实施、患者管理、不良反应处置及应急处理等工作。
5．MDT团队职责：
负责疑难患者治疗方案的制定及诊治。
6．医务处职责：
1．医师为本院在编或合同制员工。
2．医师需完成执业医师注册手续。
六、要求
1．每个科室设置1名日间病房联络员，负责统筹协调在日间病房收治的患者，如遇到紧急事件无法联系到主诊医师时，日间联络员应代为处理。
2．患者主诊科室医师应保持手机畅通，患者在治疗过程中发生紧急事件能联络到主诊科室医师。
1．科室医师向本科室日间联络员提出申请，由日间联络员通过OA邮件向医务处提供医师姓名、工号、手机号。
附录C日间诊疗中心工作流程
日间病房住院诊疗工作流程见图C。
附录D日间诊疗患者准入标准
1．日间患者准入标准：
2．日间患者排除标准：
附录E日间病房预约制度
一、预约方法
1．日间病房住院实行信息系统预约。
二、取消预约
三、违约的判定及处罚
3．患者主诊科室若在1个月内(自然月)累计违约2次，将取消该科室此后3个月的预约资格。
附录F日间诊疗随访管理制度
为积极推行日间诊疗服务模式，将医疗服务延伸至院外和家庭，使患者的院外治疗和康复能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，提升医疗品质，保证医疗安全，特制定日间诊疗患者随访制度，具体如下。
1．随访定义：
随访是医院根据医疗、科研、教学的需要对曾在院内就诊的患者通过多种方式，定期了解患者病情变化并指导患者康复的一种方法。
2．随访目的：
3．随访范围：
日间诊疗结束后院外继续治疗、康复、定期复诊和有其他需求的患者。
4．责任人与职责：
从事日间诊疗的各医疗科室负责对本科室患者进行随访。随访责任人：以谁主管、谁负责为原则，由主管医师为第一责任人，负责随访工作。科主任对住院医师的患者随访情况每个月至少检查1次，对没有按要求进行随访的医务人员应进行督促。
6．随访方式：
7．随访的内容：
(1)了解患者治疗效果、治疗不良反应、病情变化、恢复情况和生活质量等，指导患者如何用药、如何康复、何时回院复诊等；(2)了解患者住院期间对诊疗技术、医疗环境、护理水平、医护人员服务态度、后勤服务等方面的意见及满意度等；(3)听取患者意见或建议；(4)各科室可根据专科临床、科研、教学的需要，制定具体随访内容与方案。
8．随访注意事项：
9．随访监管：
医务科、护理部应对各临床科室的日间诊疗患者信息登记、院外指导和随访情况定期检查督导，并将检查情况向业务院长汇报，按相应规章制度奖罚或全院通报。
10．随访工作管理：
随访工作要确定专人专管，做好记录、登记档案工作。
附录G日间病房病历管理制度
一、基本概念
日间病历是患者接受日间医疗服务的医疗记录。本规范所指的日间病历适用于日间医疗服务患者住院病历书写，不包括非计划24h入出院。
二、日间病历书写要求
日间病房的日间病历由日间病房医师完成。
4．日间病历入出院记录应当于患者出院后24h内完成。
5．日间病历不再单独书写首次病程记录，患者发生病情变化的应及时记录病情、采取的措施及治疗效果等。
7．患者接受有创诊疗操作的，按有创操作管理要求，书写有创操作记录，操作术后注意事项应向患者说明。
8．本规范未涉及的内容按《医疗文书书写规范》执行。
9．日间病历按照医疗机构《病案质量管理控制工作制度》进行质控及相应处罚。
附录H日间诊疗应急预案
日间诊疗应急预案分为3部分：(1)日间病房急危重患者应急抢救预案(图H.1)；(2)日间门诊急危重患者应急抢救预案(图H.2)；(3)日间离院急危重患者应急抢救预案(图H.3)。
专家组组长(按姓氏汉语拼音字母排序)
冯继锋(江苏省肿瘤医院肿瘤内科)
马飞(国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科)
薛冬(北京大学肿瘤医院中西医结合科暨老年肿瘤科)
专家组成员(按姓氏汉语拼音字母排序)
仓顺东（河南省人民医院肿瘤内科）
陈闪闪（国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科）
冯继峰（江苏省肿瘤医院肿瘤内科）
郝伟远（浙江省肿瘤医院介入科）
侯炜（中国中医科学院广安门医院肿瘤科）
胡波（河南省人民医院肿瘤内科）
皇甫娟（焦作市人民医院肿瘤内科）
李恩孝（西安交通大学第一附属医院肿瘤内科）
李景（大连医科大学附属葫芦岛市中心医院肿瘤内四科）
李曼（大连医科大学第二附属医院肿瘤内科）
梁婧（山东第一医科大学第一附属医院肿瘤内科）
林小燕（福建医科大学附属协和医院肿瘤内科）
刘志辉（广西医科大学附属肿瘤医院消化肿瘤内科）
陆斌（江苏扬中市人民医院肿瘤血液科）
陆海波（哈尔滨医科大学附属肿瘤医院消化内科）
马飞（国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院内科）
孟令新（济宁医学院附属日照市人民医院肿瘤科）
沈波（江苏省肿瘤医院肿瘤内科）
史艳侠（中山大学肿瘤防治中心内科）
史业辉（天津医科大学肿瘤医院乳腺肿瘤内科）
孙浩（重庆大学附属肿瘤医院胃肠肿瘤中心）
谭诗生（贵州省人民医院肿瘤科）
唐域（辽宁省肿瘤医院日间病房）
田炳如（浙江省余姚市人民医院血液内科）
童建东（扬州大学附属医院肿瘤科）
王琳（海南省人民医院肿瘤内科）
王鹏远（许昌市中心医院肿瘤科）
王延风（国家癌症中心国家肿瘤临床医学研究中心中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院综合科）