自己运动受伤医保报销范围

最首要的疑惑是,就诊所到的医院就是一所定点医院,走完了全程,发现医保报销的数额少得可怜,觉得很不能理解。

好的,今天学姐来给大家讲一下这件事,对于医保,我们不在意的细则往往很重要。

大家一定要好好了解清楚,要报销时,还弄不懂医保是否可以报销,能报销多少一点都不了解。

报销范围

社保的报销范围主要受到起付线、封顶线、报销比例以及“两定点三目录”的限制。这些名词的含义如下:

起付线

国家为医疗报销设立了专门的底线,叫做起付线,超过了这个数值,才能进行报销。

每年产生的医药费如果加在一起都没有超过规定的起付线,那么这些医疗费用就要从我们的个人账户中支付,或者是由个人自付。

不同地区的经济情况是不一样的,因此每个地区的起付线高低也是不同的,按照规定起付线的高低是根据当地职工平均工资的10%左右来控制。还有就是,你所去的医院不一样,它的收费标准也不一样,起付线有一定差异,

封顶线

简单来说,封顶线就是指国家给你报销的医疗费用的最高限额。

所以国家给医疗报销可报销的范围有一定限制,规定了在起付线到封顶线这一部分才能报销,显得很“抠门”。

其实国家有这样的想法,为了正常使用医保国家才这样做,花了社会统筹基金中的金钱是因为一些人得了罕见的疾病,只会让一些人难以得到正常医保报销保障。

因为地区经济条件的不好,才会让这些地区的封顶线也有所改变,原则上,控制封顶线的多少是由当地职工年平均工资来决定的。

报销比例

社会统筹基金在给我们的医疗费用报销时,采用的是共付制。即在我们进行报销时,社会统筹基金报销一部分(一般为70%~90%),个人承担剩下的一部分。

就诊医院的级别以及我们花费了多少医疗费用决定了报销比例的高低,就诊医院级别越是高的话,那么报销就越低,报销越低就到导致我们的个人负担就很高;花费医疗费用越高,报销比例越高,个人负担比例越低。

两定点、三目录

两定点指的是定点医院和定点药店,三目录指的是基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗服务设施标准。

定点医院和定点药店

要是我们不去定点医院或是药店进行医疗活动,就会出现不能报销的情况,或者是报销的钱非常少。

在激活医保卡或者是社保卡时,我们能对定点医院和定点药店进行绑定,城市省份不一样,所以能用来绑定的定点医院和药店的数量也不会都一样,2~4个是一般的数量。

还有一种情况是申请长期异地就诊,不仅要重新绑定定点医院,还要重新绑定定点药店。

选定之后,这“两定点”就是我们进行就医的地点,并且不论是在定点医疗机构购买药品还是持处方在若干定点药店都可以购买药物啦。

我们需要对这方面留个心眼,除急诊和急救外,参保人员在非选定的定点医疗机构就医发生的费用,超出了医疗保险基金支付的范围。

基本医疗保险药品目录

基本医疗保险药品目录,就是指国家予以报销的药品目录。

能够被纳入《基本医疗保险药品目录》的药品,都是具有临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应等优点的药品,并且具备下列条件之一:

《中华人民共和国药典》(现行版)收载的药品;符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品;国家药品监督管理部门批准正式进口的药品。

《基本医疗保险药品目录》中的药品在《国家基本药物》的基础上遴选,分为两类:

“甲类目录”的药品:临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类药品中价格低的药品。

“乙类目录”的药品:可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。

其中,“甲类目录”由国家统一制定,各地不得调整;“乙类目录”由国家制定,各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗救助和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。

此外,以下药品不能纳入基本医疗保险用药范围:

主要起营养滋补作用的药品;部分可以入药的动物及动物内脏,干(水)果类;用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;血液制品、蛋白类制品(特殊适应征与急救、抢救除外);社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。

基本医疗保险诊疗项目

基本医疗保险诊疗项目,就是指国家予以报销的医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。它的基本特征是:

临床治疗所必需,安全有效、费用适宜;由物价部门制定了相应的收费标准;由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围包括:诊疗设备及医用材料费和治疗类项目。

基本医疗服务设施标准

基本医疗保险医疗服务设施,就是指由定点医疗机构提供的,我们在住院过程中中必然用到的生活服务设施。其中主要包括,住院床位费以及门(急)诊留观床位费。

至于已经在这里面的日常生活用品、院内运输服务器和水电等费用,医保不对其作另外报销,但我们不需要给医院交这部分费用。

我们需要对这方面留个心眼,不能用基本医疗保险基金来支付的生活服务项目和服务设施费用,主要有:

个人账户与统筹账户

这部分内容学姐之所以放在最后再讲,是因为这部分内容对我们来说属于“了解一下就好”的水平,对我们没有很大的影响。

日常生活上,对于个人账户在社保卡或医保卡上“还有多少余额?,这些余额能做什么?”这些问题,我们清楚就行了。

学姐以前有说过,医疗保险在我们日常缴纳的时候,个人需要缴纳部分为工资的2%,公司缴纳部分同比个人多出6%也就是交工资的8%(不同地区比例略有差异),这笔医保费用会通往两个方面:

个人交的2%部分会直接进入个人社保卡或医保卡中的【个人账户】,医保卡是可以直接划卡用于门诊看病和药房拿药的;

公司交的8%部分会进入【社会医疗统筹基金】,有了这个基金,使得我们在医院看病消费时,可以得到一部分费用报销补贴。

然则这是一种不具体的说法,我们要了解我们自己的账户和统筹账户的组成部分是比这个要难得多的,支付范畴比较广。

个人账户

我们的个人账户由三部分组成:

个人缴纳的医保费全部划入个人账户,即个人缴纳的2%用人单位缴纳的医保费按照规定比例划入的部分,一般为30%个人账户储存额的利息收入个人账户可以用来支付这些项目:在定点医院门(急)诊的医疗费用;在定点药店购药的费用;起付线以下的医疗费用;起付线以上、封顶线以下,由个人负担的医疗费用;起付线以上应当由个人负担的医疗费用。

你们要仔细看一下的是:原则上这里的余额就是用作医疗服务保障的。只有个别地区可以用来买商保、提现等操作。

倘若要结转使用和继承个人账户中的余额,要满足一定的要求才可以;

如果我们不幸离世,而且个人账户内还有余额的话,就可以由继承人支配使用,一次性付给没能参保使用的继承人;

对于没有合法继承人者,他个人账户内的余额将被“充公”,依法划入社会统筹基金内;

统筹账户

统筹账户即社会统筹基金,主要由这几个方面组成:用人单位扣除计入个人账户后的剩余部分;财政补贴;社会捐助;银行利息;滞纳金等。

统筹基金可以用来支付“三目录”中产生的费用,即:

住院治疗的医疗费用;急诊抢救留观并收入住院治疗的,其住院留观7日内的医疗费用;血液透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植后服抗排异药等特殊病种的门诊医疗费用

如果我们找国家报销医疗费,这部分钱主要来自于统筹账户,它对我们个人的影响微乎其微,我们不必对其忧虑,我们只需要懂得表面的东西就行了。

以上就是我对"自己运动受伤医保报销范围"的图文回答,望采纳!

THE END
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