雇主责任险与工伤法定赔偿

雇主责任险是财产险的一种,是雇主为其雇员购买的,用以规避雇主用工风险的一种商业保险。其依托法律为《保险法》《保险合同法》。

工伤法定赔偿,是国家为了保障职工劳动权益而制定的一系列法律强制性规定。其依托法律为《劳动法》和《工伤保险条例》。

由于二者的派生基础不同,导致雇主责任险只能解决一部分工伤赔偿问题,综合现实数据来看,一般雇主责任险应能规避约60%左右的赔偿风险,而一些经过专门订制或特约处理过的雇主责任险,能够规避约85%以上的赔偿风险。

一、伤残鉴定标准和赔付比例

1、关于伤残鉴定标准

工伤法定赔偿,其伤残鉴定标准适用于GB/T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》(以下简称“工标”),这是工伤鉴定的唯一法定标准。

大部分雇主责任险,其伤残鉴定标准选用GB/T16180-2014《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》,而有一小部分的雇主责任险,则适用于《人身保险伤残评定标准》(行业标准)【中保协发[2013]88号】(以下简称“行标”)。

在选用雇主责任险时,务必要注意此条款的应用。此条款的选用失误会造成赔偿损失扩大。在工标当中,某员工可定级为七级伤残,而在行标当中,则未必能定级为伤残。

2、关于赔付比例

通常来讲,在除非另有约定的情况下,适用工标评残的雇主责任险,常见的伤残起赔比例为总保额的5%,即在购买100万保额的情况下,十级伤残赔付最高为5万元。而适用行标评残的雇主责任险(或团体意外险),常见的伤残起赔比例为总保额的10%,即在购买100万保额的情况下,十级伤残赔付最高为10万元。

结合上述两条,我们可以看出,雇主最终能够获赔的金额,并非单纯取决于伤残赔偿比例。为了大家能够更加清晰的认知,综合举例如下:

例:A公司为其雇员购买了保额为100万的雇主责任险,适用工标评残,起赔比例5%;B公司为其雇员购买了保额为100万的雇主责任险,适用行标评残,起赔比例10%;

某日,A、B公司的雇员出现了同样的事故伤害,导致伤者食指和中指齐根切除,则:

A公司经鉴定为七级伤残,可获赔偿=100万*15%=15万元;

B公司经鉴定未定为伤残,可获赔偿=100万*0%=0元;

二、赔偿条款的差异

1、关于医院的选择

工伤法定赔偿的指定医院为工伤定点医院,而雇主责任险一般要求在二级及以上公立医院。需要注意的是:工伤定点医院是由人社部门指定备案的医院,与级别、公立无关;二级及以上公立医院是指国家卫计委评定的,通常是县(市)中医院、县(市)人民医院;在住院时要分清楚,以免保险公司拒赔。

在实际操作中,许多人认为伤情较轻,本着为自己省钱、为保险公司减损的目的,去往乡镇卫生院(一级医院)、诊所(私人)进行治疗,而最终得不到赔偿。

2、关于职业病

根据《工伤保险条例》第十四条之规定,患职业病的应当认定为工伤,应依法支付工伤保险待遇。而部分雇主责任险在条款中,患职业病除于免责条款,即发生职业病不予赔偿。在此种情况下,如出现员工罹患职业病的,则只能由雇主自掏腰包进行赔偿。

3、关于无有效资质驾驶车辆

如某员工在骑摩托车上班途中发生事故,经查为无牌摩托、无证驾驶,经交警部门认定为,该员工承担50%责任。

在工伤法定赔偿中,该事故可认定为工伤,雇主应负赔偿责任;

在雇主责任险中,则属于免责条款“员工无有效资质驾驶机动车,保险人不承担保险责任”;

4、关于突发疾病

多数雇主责任险均有上述规定,但在免责条款中同时约定:“因旧病复发的不属于赔偿责任”;鉴于此,大家在雇工过程中,应当注意询问雇员的健康情况(必要时经体检),以减少类似纠纷。

5、关于运动和娱乐造成的工伤

依据《工伤保险条例》,员工在参加企业组织的活动中出现伤亡,属于工伤赔偿范围。而在雇主责任险中,大部分保险人将“足球、登山、潜水”等运动排除在赔付范围之外。

6、关于职业类别

为便于投保,各家保险公司均从自己获知的风险数据基础上,制定了属于自己的《职业分类表》,不同的保险公司对同一工种的类别定位不同。

如果该员工的实际工种为6类,投保时按4类投保,则属于“高危低投”情形。而在免责条款中,一般会有“高危低投”情形拒付赔款的约定。

所以,在投保雇主责任险时,一定要依据保险人提供的《职业分类表》进行严格对比确认,以免出现“高危低投”现象。

7、关于安全措施、特殊作业证

而在雇主责任险条款中,一般均有“无安全措施、特残作业证不予赔付”之类的免责条款。建议大家提高风险意识,按照生产安全法有关规定进行作业,减少事故损害。

综上,中小企业在购买雇主责任险时,应注意合同条款的适用性,不能仅以保险费高低、保险金额大小等作为购买依据,而应结合企业本身行业特点进行投保,以实现最大限度的风险规避。

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