“西湖益联保保额虽然达到三百万，但实际上把保额分开看时，三百万的保额呈现虚高现象，责任二、三、四的赔付比例都比较低。”
在2021年7月29-30日《今日保》2021举办的健康产业和健康保险高端研讨会上，全国人大代表、湖南大学保险精算与风险管理研究所所长张琳教授从惠民保这一爆火产品切入，分析了惠民保发展的全过程以及存在的问题。
以下为张琳在“2021中国健康产业和健康保险高端研讨会”上的发言实录：
1百亿保费下的惠民保：商社融合的定位与由来
首先看一下惠民保的定位以及它的发展现状。惠民保的产生来自于中央的2020年2月25号发布的《关于深化医疗体制改革的意见》。
在此意见中，特别提到要求2030年全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险，商业健康保险等共同发展的多层次医疗保障制度体系，可以看出政府对商业健康保险是非常支持的。
我们国家的医疗保障制度最下层有救助，然后基本医保，再接着有补充医疗保险还有商业健康保险。实际上，补充医疗保险并没有做到全社会充分保障以及公平，因为它主要是公务员补充医疗保险以及大病保险，其中大病保险的保障程度还是不够的。剩下的有慈善捐赠、医疗互助等等，但医疗互助是什么样的定义还不是特别清晰。如此来看，商业健康保险肯定是多层次医疗保障体系其中非常重要一部分。
可能会有很多人说惠民保最早不是因为这个文件产生的，但我认为它真正的在全国快速开展，就是因为这个文件给予的鼓励。
再来看看惠民保的具体定位，它是一个商社融合健康保险的简称，主要是由于政府的支持和指导，保险公司承保的普惠性补充医疗保险产品，我们将这一种类型保险统称惠民保。它的范畴属于商业保险，但它是一个非常具有中国特色的产品，因此很难拿去跟国外的保险形式相比较。同时也是在我国体制之下，诞生的比较有效的一种商业保险形式。
惠民保的雏形是由深圳市政府2015年提出的深圳市重大疾病补充医疗保险，这个产品由保险公司承办，筹资方式为“个人账户划扣+企业团体投保+个人自愿出资”相结合，只要参加深圳市基本医疗保险的居民均可参保，深受市民欢迎，取得了非常好的成效，。
到了2020年，开始有非常多地方政府来效仿此产品做惠民保。
据统计，截止2021年5月，全国共上线135款惠民保，包括114个城市级的项目和13个省级项目，8个全国性的项目。截止到2021年6月，惠民保1年半合计参保超过9300万人，保费规模超100亿元。
2惠民保五大特点与四重变化：覆盖范围取决于政府支持力度
先看惠民保的特点：
低保费：惠民保产品一般几十块到一百多块，最高也就190多；
宽门槛：惠民保产品通常不限年龄、职业，可以带病投保，有医保就能参加；
高保额：大部分惠民保产品的总体保额都非常高，达到几百万；
政府支持：目前惠民保产品中，医保局参与指导是51.9%，其他政府部门指导19.3%，28.9%是政府未明确参与指导；
一城一险：惠民保具有地域性特点，每个城市有一款或几款产品。
保障范围衔接基本医保，一般都是经过医保报销后，惠民保再报销医保目录内的医疗费用和特定的药物，也有报医保目录外的产品。
接下来是政府指导的项目，比如北京这一次的惠民保前身北京京惠保，当时因为不是医保局指导，参保人数只有大概150万。另外就是政府不参与的项目，杭州有一个叫做杭州市民保的产品，参保人数只有75万。
通过以上几个案例可以得出结论，惠民保项目政府参与程度不同，参保人数就大不相同。
从2020年起到现在，惠民保经过了一年半的发展，有了比较多的变化。
一是它的保障范围不断的拓展，主要体现在保额逐步提高，然后免赔额逐步降低，还有特药种类在扩大。
2020年，一些惠民保既往病例可以投保但不给予赔付，到了2021年开始既往病症可以投保且可以给予赔付，只是比例比较低。以苏惠保2021年续保情况来看，虽然免赔额下降，但报销比例没有发生变化，药品的种类还扩展到20种，既往症原来不可投保到现在可投保，按照30%的赔付，这些都是保障扩展的体现。
二是产品更加精细化，虽然提到产品精细化会有一些人或公司不特别认可，但我们应该正视，现在的确存在这样的趋势。
比如说产生了针对于一些特定人群的，北京的惠她保是针对女性高发疾病提供专属服务的产品；宁波惠儿保是专属的少儿重疾保障，这两个产品虽然发展不是特别好，但也是走向精细化的一条路。
三是增值服务逐步增多，比如说肿瘤疾病咨询、肿瘤早筛等等。
虽然增值服务多了很多项目，我们也很想体验一下，但很难实现，因为实际上线的服务是有限的，很难找到切入口。
四是理赔更加便捷，有的惠民保，比如杭州的西湖益联保，跟医保一站式给付，理赔非常方便。再比如上海的沪惠保、广州穗岁康等等都是医保直接购买，比较方便。
可以看到很多地区已经实现医保的实时结算，全国通赔也开始普及。
3惠民保五大问题：实际保障不足，医保目录外数据是方向
下面讲一下关于惠民保当前存在的问题。首先是保障不足，大家都在说惠民保产品的保额非常高，但实际保障是不足的。
从保险责任上看，大部分产品保医保目录内住院费用，小部分保医保目录外的住院费用，还有一部分包括特定药品费用。这些产品的免赔额基本1.5万到2万中间，也有到2.5万，与百万医疗相比稍高一些，整体看，大多数惠民保保险责任比较窄，不像宣传的那样。
除保障不足外，惠民保还存在冒用政府名义的问题。前面提到，并不是所有的惠民保都有医保局参与，只占51.9%。另外一些即使有医保局参与，但真正愿意挂上医保局名字的并不多。甚至更有的声称有医保局参与，后来还遭到医保局出来辟谣。
逆向选择风险高也是惠民保当前存在的问题，现在大多数产品开始接受带病投保，既往病症加入赔付范围，这是有逆选择风险的。
还有恶性竞争问题，目前一些城市有四个惠民保甚至多个惠民保，这就会出现恶性竞争情况。无法保证续保也是惠民保的一大问题，有不少城市的惠民保在2020年的时候由某家公司承保，到2021年又开办新的惠民保，从一个产品转向另一个产品，中间会出现保障的脱节。
还有夸大宣传问题，惠民保宣传时都说既往病症可以投保，虽然可以投保，但既往病症报销比例非常低，这在宣传过程中不会提及，说不限病种、不限年龄，实际上都存在夸大宣传。
那么监管如何看待惠民保呢？目前银保监会认为的问题是：缺乏风险测算、未进行精算定价以及未进行一站式结算。事实上，一站式结算各个医保局已经在努力做了，但缺乏风险测算以及未进行精算定价，确实是存在的。
现在很多惠民保虽说使用了医保局数据，但我们知道未来惠民保是要往医保目录外发展的，因为医保目录内保险公司做不了太多的工作。如果往医保目录外发展，需要的是完整的医疗数据，只靠医保的数据是没用的。
我们在杭州调研时，跟杭州医保局提过这个问题，他们并没有医保目录外的数据，所以真正医保目录外的数据是不可能去和医保局要的。因此，没有医保外的数据对惠民保发展是不利的。
4一个案例：西湖益联保案例分析，为啥赔不出去
这里我特别给大家列了西湖益联保作为分析，这是市面上做的比较好的惠民保的产品，是由中国人寿、人保财险、太平洋寿险、泰康人寿、平安产险等多家头部公司参与，杭州医保局深度配合的产品，参保率非常高，比上海沪惠保都高。
这款产品的特点有：拥有政府信用背书；医保帐户可以全家投保，可以刷医保卡；住院特药待遇全，包括保罕见病；参保门槛低；一站式理赔；自付和自费都保。
现在基本医保里面分为两类，一类是自付费用，另一类是自费费用。我们国家居民承担的医保之外自付费用，城镇职工大概24%，城乡居民是达到了40%，所以这一个自付比例非常高。国务院一直鼓励商业健康险发展，就是为了降低居民自付比例。
从保障范围看，保险公司为了规避风险在产品设计上非常巧妙，分了四个责任。
责任一保额最高，为120万，这实际是大病补充；
责任二是住院和规定病种门诊和医保目录外的一部分，但不包含材料费，关于医疗手术各种材料费都不包含；
责任三是特药，保额只有五十万；
责任四是罕见病，保额只有十万。
所以平时提到的高保额，是指全部责任加起来的保额，如果分开看，这些保额都是不足的。
西湖益联保一大亮点是参保比例情况：职工医保参保人员占总参保人员的69%，城乡居民医保参保人员占总参保人员的31%。18岁以下的占总参保人员的12%，18至60岁的占总参保人员的62%，60岁以上的占总参保人员的26%。
总的来说，“西湖益联保”广受不同职业以及全年龄段人群的认可。
据这些参保比例，保险公司经常会担心的问题是，死亡螺旋。我认为大家应该换一个观点：惠民保作为有政府支持的一种保险，死亡螺旋短期内是看不到的。要知道，目前的惠民保产品年轻人投保比例比较高。例如，我的一些学生跟我说他们不会买百万医疗，因为嫌贵，但是会买惠民保。
但西湖益联保发展到现在，我们发现了一个问题就是，收了7个亿保费，但上半年只赔出1个多亿，同样还有很多的惠民保问题也是类似，赔不出去。所以我们就研究了一下，为什么会赔不出去？
有这样一个理赔案例，可以看到在理赔明细中，责任一当期赔付，责任二没有赔付，也就是说此人仍有大额自付部分没有赔付。我们也从中找到了惠民保产品赔付低的原因：
第一，经基本医保和大病保险报销后，再扣除起付线后保险责任一可获赔的比例就较低。
第二，惠民保的各项保险责任免赔额相对较高，只有大病才能获得较多的赔付。而大病的医疗开支中有很大一部分是医保外的手术费用和材料费，“西湖益联保”责任二并不包括手术费，材料也只有限定的几种，这也较大影响了赔付。
因此，西湖益联保保额虽然达到三百万，但实际上把保额分开看时，三百万的保额呈现虚高现象，责任二、三、四的赔付比例都比较低。
5惠民保发展探讨：一定是高现金流、高赔付率、低费用率的模式
最后探讨一下关于惠民保的发展，会不会持续发展？答案是肯定的。
首先这是国家需要，需要降低个人自付比例，完善多层次医疗保障体系。
同时也是民众需要，因为需要提高健康保障水平，但商业保险价格昂贵。其实商业保险原本赔付比例不高，但由于中间渠道费用太高，导致了价格昂贵，惠民保有政府的深度参与展业时费用就会降低很多。
最后，保险公司也需要这一部分市场增量。惠民保的产生，最初的动力是源于抵抗网络互助，当时网络互助的产生让保险公司颇为震动。如相互保，保险公司将相互保赶出体制外以后，轰轰烈烈产生无数的网络互助，因为政策原因很多网络互助关停后，才产生了更多的惠民保。
那惠民保下一步应该怎么做？
一方面要真正提高保障，降低门槛，免赔额再降低。我们针对医保做过研究，其实真正报销在三、五千以上很少。
另一方面要注意二次开发，这是非常考验公司实力的，不是所有的公司都能够做到二次开发。深圳惠民保最早是亏损的，但平安用它做二次开发，成功产生大概三千万的百万医疗和重疾保费。
此外还包括医疗数据应用的问题，前面所说需要用到的医疗数据，应该从医院获取而不是医保局。但有一些保险公司交流表示，现在惠民保赔付率很高。这是因为大家看见佛山的佛医保今年续保时赔付率达到70%，事实上是因为之前赔不出去政府信用受损，像西湖益联保最大问题是赔不出去，当地医保局其实非常着急。
现在一些产品续保的时候赔付率逐步上升，其实是因为免赔额下降，很多保险公司担心高赔付率会出现死亡陷阱，其实并不是。
我认为惠民保作为一个短期性健康险的险种，短期险种经营应该保持高现金流理念，类似车险经营，一定是高现金流、高赔付率、低费用率的情况。当然跟车险相比可能不恰当，重点是一定要通过政府的合作降低它的费用以及成本，所以保险公司短期看见赔付率上升，就想停止业务，要逐步转变这一观念。
借助保险科技去完善它的风险定价也非常重要。我是做精算出身的，所以对于风险定价，我认为最主要的还是数据，数据还是要依据于医疗的数据。