社保范围内用药具体指哪些?“有无社保”影响理赔吗?

很多朋友在购买保险时,发现某些产品会区分被保人“有无社保”。严格来说,这里的社保指的是社会医疗保险:包括新型农村合作医疗、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险等政府举办的基本医疗保障项目。那么有无社保保障,对购买商业保险究竟有什么影响呢?

社保范围内用药指的是社保报销目录范围内的用药。根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)》,目录中社保内用药一共2535种,和19万的登记药品相比,社保目录内药品仅仅占比1.1%。

一般有住院经历的人,都会非常清楚,到了医院经常被问及:有社保用药和自费用药,进口药,你用那种?此刻的心情是砸锅卖铁,也要用好的!!

丙类药,医保是不予报销的,全部由个人承担。比如保健药品。

与总登记药品的19万种相比,社保目录内药品1.1%的占比是如此苍白和无力。一旦大病来袭,面对医院的社保外用药,进口药和进口设备,器材的时候,一个家庭也将遭受严重的经济考验。

对于意外、重疾、定寿三类产品来说,无论有没有社保,投保都不会受影响,“有无社保“恰恰影响的是商业医疗险的购买。小编总结了一下,“有无社保“主要影响是下面两点:

购买价格更高:如果没有社保,保险公司将承担更高的赔付金额风险,因此购买商业医疗保险的价格,同有社保的人相比,将贵很多;

以平安住院保为例,有社保、30岁男性购买的价格为228元,而没有社保购买价格为480元。百万医疗险“有无社保”的情况下,保费的价格也有着明显的差异(如下图)。

报销比例更低:有无社保的情况,将影响被保险人获得医疗费用的报销比例,无社保的情况下,被保人自己承担的医疗费用更多,所以保险公司设定的报销比例更低。

(1)百万医疗险(平安e生保2017版为例)

被保险人本身有社保,投保平安e生保2017版(有社保),社保赔付后的报销金额,是100%报销的。但是不排除部分客户在没有社保的情况下,因费率等因素也购买了有社保版本,或者在购买后出现社保断缴的情况,未使用社保的报销金额,只能报销60%。

32岁的赵先生,缴纳有社保,另外为自己投保了平安e生保2017版-100万(有社保)。半年后,赵先生参加一次野外活动时,意外摔伤,导致腿部骨折。为尽快康复,他采用了安全性高、副作用小的进口药和进口器材等治疗手段,共花费11万。

①有社保的情况下:

社保个人帐户支出1万、社保统筹帐户报销2万,赵先生自付了现金8万;

后续申请理赔,保险的赔付金额=11万-社保统筹赔付2万-免赔额1万=8万元。

②无社保的情况下:

倘若赵先生就诊时,没有使用社保,赵先生现金支付全部医疗费用11万;

后续申请理赔,保险的赔付金额=(11万-免赔额1万)*60%=6万元。

(2)一般住院医疗(易安住院宝为例)

此外还有部分商业医疗险,在购买时并没有区分被保人“有无社保”,但是在住院医疗费用赔付的时候,报销比例却有所不同。

以易安住院宝为例,对被保险人实际支出的、符合当地社会基本医疗保险支付范围的住院医疗费用:若未从社保或其它途径获得补偿,保险公司每次事故在扣除免赔额100元和自费部分之后按70%给付;若已从社保或其它途径取得补偿,在扣除已获得的补偿和免赔额后,对于剩余部分费用符合社保范围内医疗费用按照100%的比例给付。

客户李先生,本身缴纳有社保,出于人身保障的考虑,购买了易安住院无忧,在下楼梯的时候摔折了腿,住院6天,花费8000。

社保报销了4000,剩余4000元中含有自费药1000元。

保险公司根据李先生在保障期限内首次进行理赔赔付了2900元医药费和300元住院津贴,总共3200元理赔金。相当于自身只花费800元。

李先生在保障期限内首次进行理赔赔付将得到(8000元-免赔额100元-自费药1000元)×70%=4830元医药费和300元住院津贴,总共5130元理赔金,相当于自身需花费2870元。

所以如果没有社保的话,不得不考虑存在高额医疗费用支出的风险。在这种情况下,需要选择适合自己的商业医疗保险,转移由于罹患疾病而发生的医疗费用的风险。

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