保额30万,未满18岁身故保险金额不得超过20万元,发生理赔纠纷怎么办?

2020年2月1日,被保险人王小龙因支气管炎不幸身故,死亡时年龄为8岁。

赵佩认为,保险公司未就保单中的条款进行说明与解释,直接做出赔款决定损害了自身的合法权益,保险公司赔付的金额应为30万元。

多次商议无果,赵佩将保险公司诉讼至法院。

法院审理

1、经被告保险公司调查,被保险人病历上显示的死亡原因为肺炎,肺炎并不属于保险条款约定的重大疾病范围。

2、被保险人王小龙身故时年龄为16岁,根据保险条款约定,赔付的金额应为所缴纳的保费。被告保险公司已经赔付原告已缴纳的保费4000元,不再承担其他保险责任。

3、如若保险公司需要赔偿保险金,那么索要赔偿的金额应该为20万元,而并非30万元。

投保过程中,业务员就保险条款内容及责任未向投保人告知,未进行告知义务,事故发生后保险公司也未与投保人沟通。

1、被告保险公司是否就免责条款尽到了明确说明的义务?

2、保单约定保险金额是否为20万元?

1、被告保险公司辩称被保险人所得疾病并非重大疾病且未满18周岁,根据双方保险条款约定“若身故时被保险人处于18周岁保单生效对应日(不含)之前,则其身故保险金为本保险实际交纳的保险费”,故对原告仅赔偿保费4000元。

以上保险条款属于免责条款,在本案中,被告保险公司并未提交证据证明在投保时向原告及投保人就该减轻责任条款作出提示或者明确说明,故该条款对原告不产生法律效力,被告保险公司的辩称本院不予采信。

2、关于保险金额的问题,被告保险公司作为专业保险机构,理应比投保人更清楚国家有关规定,在明知国家对保险金额作出限制的前提下,仍在出具给原告的保单上载明保险金额为30万元。

虽在保险条款中对保险金额明确约定不得超过固定限额,但被告并未就此限额金额及承担的后果作出明确说明,且被告按保单载明的30万元保额收取保险费,现以被保险人为未成年人投保险额为抗辩理由有违诚实信用的原则,故对此抗辩理由本院亦不予采信。

3、被保险人虽然所患疾病不属于重大疾病,但是与身故保险金的赔付无关,被告保险公司以此来作为抗辩理由,本院不予采信。

最终判决:被告保险公司给付原告身故保险金30万元,履行时扣减已支付的4000元

对于父母为其未成年子女投保的人身保险,在被保险人成年之前,各保险合同约定的被保险人死亡给付的保险金额总和、被保险人死亡时各保险公司实际给付的保险金总和按以下限额执行:

1.对于被保险人不满10周岁的,不得超过人民币20万元。

2.对于被保险人已满10周岁但未满18周岁的,不得超过人民币50万元。

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