免责条款未作说明确诊重疾保险当赔约定投保人保险公司重大疾病保险

原标题：免责条款未作说明确诊重疾保险当赔

法治日报记者张美欣通讯员郝冰

2016年2月6日，吉林省白山市的王某在某保险公司投保了一份重大疾病保险，保险金额为13万元，保险期间为终身，约定被保险人初次被确诊患有合同约定的重大疾病，保险公司按照基本保险金额给付重大疾病保险金。

2023年10月16日，王某因间断性发热前往吉林省某三甲医院就诊，被确诊为系统性红斑狼疮、狼疮性心包炎、狼疮肾炎等疾病。

王某认为其所患疾病符合涉案保险合同中约定的“重大疾病”的定义，但在理赔时却遭到了保险公司的拒绝，遂诉至白山市浑江区人民法院。

保险公司辩称，依据双方签订的重大疾病保险合同约定，虽然王某确诊为合同中约定的重大疾病，但按照世界卫生组织对狼疮性肾炎的分型，需达到Ⅲ型至Ⅴ型的狼疮性肾炎才属于重大疾病理赔范畴，因王某未做肾穿，对所患的狼疮性肾炎未分型，因此不符合理赔条件，不予赔付。

法院认为，保险条款对狼疮性肾炎理赔范围的限制超出了一般人在订立合同时的合理预期，违反了常规认知和诊疗标准，实际免除或减轻了保险人责任，应视为免责条款。保险公司未履行对投保人的提示说明义务，且未突出显示疾病释义条款，未提供易懂的解释说明。因此，该条款不成为合同内容，对王某无效，且保险公司要求其进行肾脏活检不合理，加重了负担，不符合医疗规律。

据此，法院判决保险公司支付王某13万元保险理赔款。

法官庭后表示，实践中，许多保险公司为增强行业竞争力、吸引消费者投保，会将承保疾病种类尽可能扩大，而基于风险控制的考虑，又通过“疾病释义”将承保疾病的理赔范围缩小，使被保险人实际上无法获得应有的保障。

本案中，保险公司主张王某的疾病未达到重大疾病的赔付标准，但其在签订保险合同的时候未向投保人履行提示说明义务，让投保人充分了解其所投保的重大疾病保险的责任范围等重要事项。所以有关的“疾病释义”条款不能成为保险合同的内容，对投保人不发生效力，保险公司不能据此主张免除赔偿责任。