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设置等待期的主要目的是控制风险,防范逆选择。意外的发生同被保险人的主观意愿无关,不存在逆选择,因此等待期将意外伤害所致保险事故排除在外。如重疾保险若因意外伤害导致罹患重疾,无等待期,保险公司正常赔付。

非因意外导致的重疾,等待期内不赔,那么如果在等待期内就诊,等待期后确诊,重疾会怎么赔呢?

1、案情介绍

被保险人投保一重疾险,生效日期2014年7月1日。合同约定等待期90天。

2014年9月9日因大便习惯改变就诊,内窥镜检查诊断为:1、结肠炎;2、结肠不完全梗阻。病理诊断为:横结肠粘膜组织少许,灶性腺体显示轻度增生,未查见癌组织(注:建议再次送检)。

2014年9月29日再次就诊,内窥镜诊断为结肠癌,病理诊断为:组织较小,少量区域细胞异型,考虑结肠腺癌(注:病人年龄较轻,建议会诊)。

2、是否为等待期内确诊疾病?

等待期若无特别约定,一般自生效日开始计算,生效日为当日零时,那结束日期便为最后一日的24时。

此案例,被保险人2014年9月29日确诊为结肠癌,为第91天,属于等待期后确诊重疾。

3、等待期后确诊重疾,重疾赔付吗?

等待期内就诊疾病,等待期后确诊重疾,重疾是否赔付?

小核保员的答案是看条款。

条款一:被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患本合同所定义的重大疾病,保险人按本合同保险金额向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金。

这里要强调一点,初次确诊并不是指在保险合同有效期间内的首次,而是被保险人出生以后的首次。比被保险人投保前5年肺癌治愈,投保后2年肺癌,那么后一次肺癌便不是初次确诊。

条款三:被保险人等待期后初次发生并经认可的医疗机构初次确诊患有本合同约定的重大疾病……

初次发生是指合同约定疾病的临床症状或体征,且该临床症状或体征足以引起注意并寻求医疗检查、诊断、治疗或护理。

根据条款三,保险公司认为结肠癌非等待期后初次发生,属于在等待期内便已发生结肠癌的临床症状或体征,不予赔付。

对于上述的案例,保险公司条款属于条款二描述方式,保险公司拒赔,客户不同意提起诉讼。法院判决,保险公司未能就等待期内就诊同等待期后确诊结肠癌之间的“导致”关系举证证明,保险公司应正常赔付。

4、总结

即便等待期内出现健康异常,是不是就和后期出现的约定疾病有关联性,保险公司也不能自己说了就算,那就更不必过度担心了!

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