买重疾险遭“等待期发病”为由拒赔法院宣判全额支付理赔金

买重疾险后患癌，遭“等待期发病”为由拒赔

法院一审宣判保险公司全额支付理赔金

南报网讯（融媒体记者张源源通讯员刘阳）36岁生日前给自己买下两份大病保险，后不幸确诊肺癌。家住南京玄武区的苗女士（化姓）向保险公司索赔遭拒后，选择向法院起诉维权。3月15日，玄武区人民法院一审宣判该案，保险公司因未就“等待期”条款作出明确提示，且扩大“等待期发病”的解释范围，被法院判决全额支付60万元理赔金。目前，该案尚在上诉期。

苗女士出生于1983年，2019年，她在自己36岁生日前期，向一家保险公司购买了2份重疾保险，每期保费合计7500余元，保险金额为60万元。2019年7月，苗女士因身体不适前往南京鼓楼医院检查，诊断出“两肺多发磨玻璃结节；两肺下叶实性小结节”。一年后，苗女士到南京市胸科医院检查发现病情发展，后在该院被确诊为肺癌（右上肺微浸润腺癌）。苗女士向保险公司提出索赔要求，不料保险公司却以苗女士“等待期内发病”为由，仅返还1.5万余元的两期保费后，断然拒绝了理赔要求。

在苗女士购买的两份保险合同中，均有俗称为“等待期”的约定：合同生效180天内，被保险人出现因病身故、身患重疾等情况时，保险公司不担责。

不过，合同文本仅对“因病身故”“首次患本合同约定的重大疾病”等拒赔的具体情况进行加黑加点提示，对等待期限“180天”及后果“免除保险责任”“终止保险合同”等文本均未进行重点说明。

玄武法院经审理认为，该条款属于免责条款。根据《保险法》规定，保险公司对免责条款有充分的提示说明义务，应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上，作出足以引起投保人注意的提示，并对免责条款以书面或口头形式作出明确说明；如果没有提示或者明确说明，该条款不产生效力。该案中，合同文本“180天”等关键语句未以加黑加点的格式进行提示阅读，同时，保险公司也无法举证证明已经对该条款尽到明确说明义务。

另外，针对“等待期发病”的说法，法院认为，苗女士在180天的“等待期”内仅被诊断出“肺部磨玻璃结节”，保险公司无法举证证明该诊断为肺癌症状，不能认定为“肺癌发病”。根据我国法律规定，保险合同双方如果对格式条款的理解存在争议，应当按照通常理解，或作出有利于被保险人和受益人的解释。因此，法院认为，苗女士确诊肺癌日期在等待期外，保险公司应当理赔。