法官说法一起儿童重疾险理赔遭拒法官调解获赔25万元

2017年3月30日,田先生在某保险公司为女儿田小美(化名)投保了一份重大疾病保险,保额30万元,保障至25岁,保险公司于2017年4月1日将保险合同交付给田先生。

不幸的是,2020年10月初,田先生的女儿田小美被上海复旦大学附属儿科医院诊断为“纵膈肿瘤(右后纵膈)”,并要求住院进行手术治疗。住院治疗期间,田先生想起之前为孩子购买的重大疾病保险,于是便向保险公司申请理赔,要求保险公司支付保险理赔款少儿福重疾尊(1201)保额30万元及重大疾病陪护保险金6万元。

谁知,保险公司以“被保险人复效前存在影响保险合同承保的异常健康状况,而投保人在保单复效时未如实告知,严重影响了本公司的承保决定”为由拒绝理赔。田先生不解,多次沟通无果,于是便把保险公司告到了法院。

保险公司称

投保人田先生在保单复效时,明知田小美身体异常的情况,还故意不履行如实告知义务申请保险合同复效,保险公司有权解除保险合同,对于保险合同解除前发生的保险事故,亦不承担赔偿或者给付保险金的责任。

田先生称

法官说法

法官在此基础上对双方开展了调解工作,取得了良好的效果。

普法课堂

保险失效后还能复效吗?复效后多久生效?如何办理复效?

复效的意义就是基于投保人能够有机会恢复自己已经失效的保单。保单失效后两年内,投保人可以申请保单复效,超过两年未申请复效,保单将永久失效。在保单复效有效期内,投保人携带保单、身份证件等资料向保险公司提出申请,并补缴所欠的保险费及利息。在投保人补交费后,合同效力自动恢复或经投保人申请,保险人同意后恢复保单效力。

保险复效也有观察期或免责期?

在人身保险合同中,缴纳保费是投保人的义务,投保人应按时积极履行。虽然在一定条件下,保险合同可以恢复效力,但需要重新进行健康告知,并重新计算等待期,若存在故意隐瞒或在合同中双方约定了复效免责期或观察期的,在此期间内患病的,保险公司可以拒绝赔付保险金。

《中华人民共和国保险法》

第十六条订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

第三十七条合同效力依照本法第三十六条规定中止的,经保险人与投保人协商并达成协议,在投保人补交保险费后,合同效力恢复。但是,自合同效力中止之日起满二年双方未达成协议的,保险人有权解除合同。

保险人依照前款规定解除合同的,应当按照合同约定退还保险单的现金价值。

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