【文字解读】《关于推广2024年普惠型商业健康保险(“惠浔保”)》政策解读
保险保障特点
一、政府支持引导－－《关于引导支持建立九江市商业补充医疗保险（惠浔保）的通知》（九医保发〔2021〕12号）文件，《关于做好支持“惠浔保”项目实施工作的通知》（九医保字［2022］13号）文件，《关于加快推进“惠浔保”参保工作的通知》（九医保［2022］41号），《关于鼓励引导广大干部职工参加“惠浔保”的通知》（九医保改办［2022］2号），《关于做好支持“惠浔保”项目实施工作的通知》（浔府办字［2022］8号）．以上为九江市政府机关发文支持
二、高额保障，无等待期－－1．基本医疗保险范围内医疗费用保障100万；2．基本医疗保险范围外医疗费用保障100万；3．特定高额药品费用保障100万．
三、老少同价－－无年龄限制，100元／人／年
四、无需体检－－无健康告知要求、无需体检、更无等待期
关于“惠浔保”的疑问及解答
“惠浔保”是什么？
答：“惠浔保”是九江市政府、九江市医保局、九江市金融办以及银保监会引导支持的九江定制型商业补充医疗保险，投保人因重大疾病发生的高额医疗费用在基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重保障制度报销之后，对剩余医疗费用再给予补充报销，即：对剩余的医保政策范围内个人自付（超出1.5万元以上部分）按不低于65％比例补充报销，对剩余的医保政策范围外个人自费（超出2.5万以上部分按不低于50％比例补充报销，对使用保障方案规定的15种特殊药品的药品费按80％比例报销，可在一定程度上减轻，重大疾病高额医疗费用负担，有效防范因病致贫风险，总赔付金额高达300万。
哪些人可以购买？
答：九江市基本医疗保险参保人均可购买，不限年龄，不限职业，不限户籍。
已购买其他公司的商业健康保险／医疗保险，与该保险会有冲突吗？
答：惠浔保为九江市专属，政府指导可信赖，如您已购买其他商业健康保险产品，仍可购买惠浔保来作为补充报销，从而提高您的保障水平。
为什么有了基本医保和大病保险，还要购买这样的保险产品？
答：医疗费用经医保报销后仍有保障空白，本产品有很好的补充作用。经所属社保报销后及扣除免赔额后，医保目录内医疗费用剩余部分最高可报销100万，医保目录外医疗费用最高可报销万。同时提供未纳入社保的15种特定高额药品费用保障，药品主要适应症为癌症及罕见病，可进一步解决九江市市民患病尤其是患癌症购药贵、购药难的问题，特定高额药品费用最高可报销100万。
这款产品和其他商业险是否有冲突？
答：“惠浔保”为费用补偿型医疗保险，保障范围和其他商业健康保险的保障是互补关系。被保险人同时拥有多份有效的费用补偿型医疗保险保险单的，可以在完成基本医疗保险、大病保险以及医疗救助等政府医疗保障报销之后“惠浔保”再报销，最后其他商业保险报销，但多次理赔的总金额不会超过被保险人的医疗总花费。
可以给岳父／岳母／公公／婆婆／姑姑／阿姨／舅舅／大伯等费直系亲属买么？
年免赔额是什么？
答：指一个保单年度内对应的免赔额。政策范围内保障责任年度免赔额按上上年度城乡居民人均可支配收入55％确定，免赔额1.5万元；政策范围外保障责任年度免赔额按上上年度城乡居民人均可支配收入90％，免赔额2.5万元，特药责任无免赔额。特别说明：保险方案中的免赔额为年累计免赔额－即被保险人可将需报销医疗费用票据收集后，一旦达到、超过上述免赔额的即可交由保险公司进行报销。
我该怎么查询电子保单凭证？
投保时是否区分有无医保？
答：区分，本产品仅限九江市基本医疗保险参保人（含职工、居民）购买；只要在九江市内参保基本医疗保险，都可购买。
有医保但不是九江医保，能否购买？
答：不可以，被保险人需满足适用人群要求。本产品仅限九江市基本医疗保险参保人（含职工、居民）购买；非九江市基本医疗保险参保人购买后无法正常享受待遇。即分为两种情况可供理解，1．九江本地人或者外地人在九江市辖内参保城乡居民医疗保险，不论在本地或者外地工作，都可购买；2．九江本地人在外地工作，不在九江市辖内草包九江市城乡居民医疗保险的，不可参保本险种。
是否可以多次购买？购买后，可否多次理赔？
答：不可以，同一被保险人在一个保单年度，只能购买一份；多买无法重复或叠加保障。在保险期间内、保额范围内，“惠浔保”理赔次数无限制，符合理赔标准的都可以申请理赔报销。
享受待遇的条件。
答：在规定缴费期限内足额缴纳“惠浔保”保费的参保人员，在基本医疗保险、大病保险以及医疗救助等政府医疗保障报销的基础上享受“惠浔保”报销待遇。
享受医疗救助的城乡低收入人口，未按规定转诊转院能否享受“惠浔保”报销。
答：为契合乡村振兴战略的医疗保障，并与之相适应，享受医疗救助的城乡低收入人口，无论是县到市、市到市外就医，因未按规定转诊转院而不享受医疗救助的，“惠浔保”不予报销。
保费是否会变化？
答：本产品为九江市政府指导，九江基本医保参保人全人群统一定价100元／人／年，本年度内保费不会随着被保险人的年龄而变化。且根据与九江市医疗保障局签署的协议中表明，2022、2023、2024三个自然年度内不会发生保费变化
“惠浔保”生效日是2022年1月1日，保障期限为1年，保障有效期自2022年1月1日—2022年12月31日止。
这款产品免除责任是什么？
因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，“惠浔保”不承担给付保险金的责任：
（2）因基本医疗保险和大病保险的保费欠缴、参保关系中断等原因暂停或终止医疗保险和大病保险待遇的不享受“惠浔保”报销待遇。
（3）参保人应当由第三人负担的费用、属于工伤保险、生育保险支付的费用及支付后的个人负担费用，在境外（含港、澳、台）就医发生的医疗费用，以及法律法规规定的其他不予支付的费用。
我想了解下如何理赔。
答：线上－您可通过九江市惠浔保公众号－服务中心－个人中心－我的服务－我要理赔中了解理赔流程；
线下－您可将在医院所花费的医疗费用报销票据收集齐后，交往人保财险公司办公点。后附
惠浔保门诊费用可以报销么？
答：门诊特殊慢性病门诊费用可报销，其他普通门诊费用不可报销。
答：保险法规定，我司收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，将及时作出核定；情形复杂的，将在三十日内作出核定。我司将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。
购买以后可以退保吗？
投保前已患12种既往症如何赔偿？如何认定既往症及评定机构如何确定？
政策内个人自付费用、政策外个人自费费用计算规则？
答：政策内个人自付费用、政策外个人自费费用计算规则按照基本医保报销计算规则执行。
“惠浔保”中提到的医药报销是哪些？
答：“惠浔保”可报销一类门诊特殊慢性疾病和１５种特效药如下所示：
一类门诊特殊慢性病病种：
Ⅰ类门诊特殊慢性病包含：（1）恶性肿瘤（2）系统性红斑狼疮（3）再生障碍性贫血（4）帕金森氏综合征（5）慢性肾功能衰竭（尿毒症期）（6）器官移植后抗排斥治疗（7）地中海贫血（含输血）（8）血友病
１５中特效药：１．阿替利珠单抗－肺癌；２．帕博利珠单抗注射液－肺癌／头颈鳞癌／食管癌／结直肠癌／黑色素瘤；３．度伐利尤单抗－肺癌；４．恩美曲妥珠单抗－乳腺癌；５．艾度硫酸酯酶β注射液－黏多糖贮积症II型（MPSII，亨特综合征）；６．利司扑兰口服溶液用散－脊髓性肌萎缩症（SMA）；７．达雷妥尤单抗注射液－多发性骨髓瘤；８．盐酸安罗替尼胶囊－甲状腺癌；９．信迪利单抗注射液－肺癌、肝癌；１0．注射用贝林妥欧单抗－白血病；11．派安普利单抗注射液－霍奇金淋巴瘤；12．贝伐珠单抗注射用－胶质母细胞瘤／肝癌；13．泽布替尼－白血病；14．纳武利尤单抗注射液－肺癌；15．西妥昔单抗注射液－头颈部鳞癌。
“惠浔保”当中的既往症包含什么？
答：既往症：具体是指在2022年本自然年之前发生的疾病，就是既往症。即在2022年1月1日之前发病的，在2022年这个自然年期间发病的都不为既往症（特别指出；2022年1月－6月发病的都是当年的，不为既往症。且既往症只报销除去医疗、自付的费用之后金额的20％）。
12种既往症包含：
（1）恶性肿瘤（含白血病、淋巴瘤）；
（2）肾功能不全；
（3）肝硬化、肝功能不全；
（4）缺血性心脏病（含冠心病、心肌梗死）、慢性心功能不全（心功能三级及以上）；
（5）脑血管疾病（脑梗死、脑出血）；
（6）高血压病（III期）
（7）慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭；
（8）糖尿病且伴有并发症；
（9）系统性红斑狼疮；
（10）瘫痪；
（11）再生障碍性贫血。
（12）溃疡性结肠炎。
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