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2025年度“北京普惠健康保”有三大保障,正好覆盖了经医保报销后需个人负担的医保内自付、医保外住院自费、特药这三部分费用。

一般来说,市民看病就医的医疗费用通常由三部分组成,包括“医保统筹基金支付、自付(包括自付一和自付二)以及自费。

自付二是指医保报销范围内,有自付类的药品、检查治疗和材料,其中需个人先行负担的部分(例如参保人用“乙类”药品时,凡未标注个人负担比例的,需由个人先负担10%的药品费用,其余部分列入医保报销范围)。

自费是指发生的医疗费用中不属于医保报销范围的,需参保人个人支付。

而2025年度“北京普惠健康保”有三大保障,正好覆盖了经医保报销后需个人负担的医保内自付、医保外住院自费、特药这三部分费用。

举个例子,王先生因胃恶性肿瘤多次进行住院治疗,共计花费医疗费用约31.16万元,其中,医保基金支付约15.42万元,个人需承担的自付费用约3.43万元,自费费用约12.3万元,另院外购买普惠保特药责任范围内药品花费约3.68万元,合计个人承担费用约19.41万元。

王先生首年以健康人群身份参保,“北京普惠健康保”赔付情况如下:一是自付责任理赔,扣除免赔额30404元,赔付比例80%,自付责任赔付3136.14元;二是自费责任理赔,扣除免赔额1.5万元,赔付比例70%,自费责任赔付约7.56万元;三是特药理赔,0免赔额,赔付比例60%,特药责任赔付约2.21万元。最终,“北京普惠健康保”合计赔付约10.08万元。

编辑岳彩周

校对杨利

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