医疗保险费退费申请表,,,,,,,,,,,,,,,
申请人名称,,,,,,,类别,,□参保单位□参保个人,,,,联系人姓名,,
开户银行,,,,,,,银行账户名称,,,,,,银行账号,,
退费情形,,,□误缴退费□其他退费,,,,医保经办机构,,,,,,,,
序号,身份证号码,,,个人编号,险种,,费款所属期起,费款所属期止,,税票号码,,实缴费额,,,申请退（抵）
,,,,,,,,,,,,,,,费金额
,,,,,,,,,,,,,,,,
合计（小写）,,,,,,,,,,,,,,,
合计（大写）,,,,,,,,,,,,,,,
退费申请,,,,,,,,,,,,,,,
理由,,,,,,,,,,,,,,,
,,年月日,,,,,,,,,,,,,
受理意见：,,,,,,退费意见：,,,,,退费意见：,,,,
经办人：,,,,,,业务经办人：,,,,,财务经办人：,,,,
税务机关（税收业务专用章）,,,,,,医保经办机构（业务章）,,,,,医保经办机构（财务章）,,,,
年月日,,,,,,年月日,,,,,年月日,,,,
"【表单说明】
一、本表适用企业参保人员、机关事业单位在编及编外人员、灵活就业人员的职工基本医疗保险及其附加险种退费；
三、由税务部门受理的情形：因职工缴费基数下调、费率下调造成的多缴职工基本医疗保险费及附加险种退费申请。
由医保部门受理的情形：因人员死亡未及时申报终保等多缴职工基本医疗保险费需退费的。
THE END