法助维权丨众安保险“宠物医疗险”赔付难,“下架医院”成手段!半岛维权律师天团:单方下架无法律效力保险公司保险产品互联网金融公司

一拖再拖、下架定点,“宠物保险”遭遇赔付难

去年10月份,市民崔女士在某视频直播平台看到众安保险在介绍宠物医疗险,“主播说了,购买宠物医疗保险后,多病种可赔付,宠物意外受伤也可享受保额。”当时,崔女士一下就心动了,她一共养了4只猫,为每只猫都购买了一份保险。崔女士购买的是“无忧险”,一份医疗险每年要花费799元,按月扣费的情况下,四份保单每月一共扣费240元。

崔女士购买的宠物医疗保险

后来,崔女士养的英短猫感染了上呼吸道疾病,于是她带着猫到众安保险的定点宠物医院治疗,花费数千元。治疗结束后,崔女士拿着宠物医院开具的材料申请赔付,然而与直播间承诺的“提交申请后1至3个工作日就能完成理赔”截然不同,一个多月过去了,崔女士没得到一分赔偿金。

但崔女士表示,自己是按照正常流程申请赔付的,猫也是在定点医院治疗的。“但是在我提出赔付后,众安保险就把这家医院下架了。”崔女士认为,这才是“不符合赔付”的实际情况。

“投保未赔付”并非个例,宠物医疗险市场乱象丛生

崔女士的遭遇并非个例。记者搜索黑猫投诉平台发现,有关宠物保险投诉信息多达297条,“退保扣费”、“拒绝理赔”、“无法退保”等关键词是大部分消费者投诉的原因。

消费者投诉

“当时我就投诉了,但客服并未给予处理。后续再申请胰腺炎理赔的时候,平台界面直接关闭了理赔通道,显示该医院不再是定点宠物医院!”这名消费者要求众安保险退还3657元赔付金。

另一名消费者在黑猫投诉平台发出质疑,因为他在进行理赔申请时,被告知“该疾病在免责范围内无法赔偿”,但他仔细翻阅所有投保告知书和说明书发现,这种病并未出现在任何免责范围内,向售后客服致电询问后也得到了肯定回答,即告知书上确实没有将免责病因列明并明确告知消费者。

半岛维权律师天团:

保险公司单方面“下架医院”无法律效力

刘超律师天天3·15半岛维权律师天团成员、北京德和衡(青岛)律师事务所高级联席合伙人

刘超律师专长于公司诉讼与非诉、反垄断与竞争法、政府法律事务,针对宠物保险公司房以“下架医院”为手段拒赔的行为,他表示“显然不合理”。

从合同履行的角度而言,根据《民法典》第四百六十五条、第五百零九条之规定,依法成立的合同对双方均有拘束力,当事人应当按照约定全面履行自己的义务,且当事人应当遵循诚信原则,根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。

保险合同成立时,保险公司已经确定了定点医院,且该定点医院名单直接影响消费者是否购买该保险产品,如果保险公司下架定点医院,属于合同内容的变更,保险公司应当事先通知,并经双方协商一致后方能变更,否则,该等变更对消费者不产生法律效力。

另外,保险公司未履行通知义务,且未与消费者协商一致即恶意下架定点医院的行为,还涉嫌违反《合同违法行为监督处理办法(2020修正)》第六条第(七)项“恶意设置事实上不能履行的条款,造成对方当事人无法履行合同”之规定,市场监督管理部门可依据该办法第十二条“当事人违反本办法第六条、第七条、第八条、第九条、第十条、第十一条规定,法律法规已有规定的,从其规定;法律法规没有规定的,市场监督管理部门视其情节轻重,分别给予警告,处以违法所得额3倍以下,但最高不超过3万元的罚款,没有违法所得的,处以一万元以下的罚款。”,对保险公司施以相应行政处罚。

那么购买“宠物保险”,必须到指定医院就医才能赔付,这算不算“捆绑销售”呢?刘超律师指出,“捆绑销售”的法律规制源于2017年《反不正当竞争法》第十二条“【禁止不正当附条件销售行为】经营者销售商品,不得违背购买者的意愿搭售商品或者附加其他不合理的条件。”,按照该条款的表述,购买宠物保险,必须到指定意愿就医才能赔付,显然属于“捆绑销售”或“搭售”。但是,上述搭售条款在2019年反法修订时被删除。

从诚实信用原则和合理分配双方权责和的角度讲,保险公司限定指定医院就医,系基于经营和理赔风险等因素的考量,有其合理性。但是,如果保险公司通过格式合同销售相应产品,但未就指定医院的限定条件充分提醒和释明,或者保险公司的指定医院并无特定资质要求、除指定医院外尚有其他具备同等资质条件的医院等的,涉嫌采用格式条款排除消费者权利或加重消费者负担。

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进展:消费者收到理赔金,官方提醒防范销售误导

截至发稿,崔女士告诉记者,经反复协商,众安保险最终将理赔金付给了崔女士。

亚宠研究院发布《宠物行业蓝皮书:2022中国宠物行业发展报告》,其中《报告》显示超过六成的宠物主都有宠物保险的消费需求,宠物保险也是宠物主投资意愿最高的服务特色项目。

记者在抖音搜索宠物保险看到,目前在售宠物保险公司主要有众安保险、中国大地、平安保险等,价格在8元至799元之间。另外,支付宝平台上架了各种宠物保险产品,如宠物医疗险、宠物综合保障险、宠物意外医疗险、露营意外险宠物同行版等,保障范围包括医疗费用、意外伤害,价格在1.58元至108元之间,保额处在3元至45万元之间。

网上的宠物保险产品

去年9月,中国银保监会消费者权益保护局发布2022年第5期风险提示,提醒消费者注意防范保险销售误导行为。在一些网络平台上可以看到,有些商家打着“低价、赔付高”的幌子吸引消费者购买保险,有些消费者在未了解保险内容及条款的情况下就进行投保,这种方式极易引发消费纠纷或投诉。

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2.讨论避雷天猫宠物卡医疗保险(众安)定点医院有坑一句话概括,你在页面上看到的定点医院实际上可能不是定点。而非定点单次最多只赔300。 更新一下,只有众安的有问题,大地保险没有这个问题。 现在购买33一个月的保险有两种,一种直接买没有赠送的是大地,一种送两个月的是众安。 ? 版权所有 ? 版权所有 ...https://www.douban.com/group/topic/250053270/
3.众安宠物险定点医院在购买宠物保险时,很多用户都会关注一个问题:如果宠物在非定点医院就诊,该如何进行保险报销?在宠物险的保险条款中,通常会规定保险公司与哪些医院达成合作协议,这些医院被称为定点医院。因此,宠物主人在紧急情况下选择非定点医院就诊时,需要考虑费用承担和保险报销的因素。总结来说,对于宠物保险中使用非定点医院的情况,宠...https://m.shenlanbao.com/he/1430200
4.十大宠物医院排行动物医院宠物医院哪家强2024年宠物医院十大品牌最新发布,宠物医院排行榜前十名品牌有瑞鹏、瑞派、芭比堂、宠颐生、安安、美联众合、艾贝尔、萌兽医馆、宠爱国际动物医院、宠福鑫。宠物医院10大品牌排行榜由品牌研究部门收集整理大数据分析研究得出,帮助你了解有名气的宠物医院有哪些。https://m.maigoo.com/maigoo/4989cwyy_index.html
5.免责条款多单次赔付有限额宠物保险“陷阱”多3月16日,记者在这款宠物医疗险的投保页面看到,全国共有13337家定点医院,记者在定点医院中搜索瑶瑶家狗狗就医的宠物医院时,发现这家医院并不在列表中,即该医院既不是定点医院,也不是非定点医院,按照规定,是无法申请理赔的,这也是保险公司拒赔的理由。 http://www.bbrtv.com/2023/0317/828839.html
6.对话众安保险数字事业部总经理春颖:我国宠物保险宠物医疗市场大...21世纪:也有越来越多的险企关注到了宠物险市场,在宠物险领域,众安的宠物险有哪些护城河? 春颖:首先,众安宠物险联合蚂蚁保平台,通过产品定制化、销售场景化、理赔自动化、线上运营化等优势,与全国超10000家定点宠物医院合作,成功打造核心区域3公里宠物服务圈,并为养宠人提供包含疫苗、驱虫、在线问诊、营养咨询等多项...https://static.nfapp.southcn.com/content/202309/11/c8089989.html
7.“人投保都会理赔难何况是狗”,宠物保险蓝海大难题也挺多“狗和猫其实从外表上很难认出来,对宠物医院和保险公司一样有难度,同样是一条白色贵宾,剃毛和不剃毛,放在我眼前,我不太看得出来是不是同一条狗。对于保险公司来说,痛点是没有办法识别标的物,这是一直以来很难做到的问题。”众安保险宠物险产品经理戚蕙对记者表示。 https://finance.eastmoney.com/a/202104081877092310.html
8.宠物保险渗透率较低消费市场急需规范记者注意到,社交平台上有消费者发帖询问,“投保时宠物医院还在定点医院列表中,但理赔时又不在列表的情况是否损害消费者权益?”康德智库专家、上海市光明律师事务所合伙人徐红英对此分析表示,2024年7月1日即将施行的《中华人民共和国消费者权益保护法实施条例》第九条规定,经营者应当采用通俗易懂的方式,真实、全面地向...https://m.thepaper.cn/newsDetail_forward_27465323
9.百万医疗众安尊享e生2022版医疗险众安保险阳光观点(6) 仅赔付责任内约定的器械耗材清单中列明的器械耗材;以有基本医疗保险或公费医疗身份参保,但未以有基本医疗保险或公费医疗身份就诊并结算的,按照应赔付金额的60%进行赔付;保险人保留对器械耗材清单进行变更的权利,将根据医疗水平的发展对器械耗材清单进行更新。 https://www.shangyexinzhi.com/article/5180885.html