重疾险新规:将原有25种重疾扩展为28种重疾和3种轻疾

答:2007年,中国保险行业协会与中国医师协会联合发布的旧规范,对于促进重大疾病保险快速发展,提升消费者对重大疾病保险的认识、保护消费者权益起到重要作用。随着医学临床诊断标准和医疗技术的不断发展和革新,旧规范中的部分内容已不能满足当前行业发展和消费者的需求,需要加以修订和完善。在中国银保监会指导下,中国保险行业协会联合中国医师协会对旧规范进行了修订。

规范修订工作以“科学规范、符合实际、适度前瞻”为总体原则,具体体现在“五个坚持”:坚持以人民为中心的理念,助力产品供给侧改革,科学合理地规范疾病定义,切实保护和提升消费者保障权益;坚持以数据分析和量化评估为依据,纳入新规范的疾病符合医学和经济学意义上的“重大”标准;坚持重大疾病风险的可保特征,包括不确定性、可测定性以及偶然性等;坚持以最新医疗实践为标准,同时充分考虑保险理赔服务的可操作性;坚持可持续发展与防范系统性风险为定位,同时兼顾疾病定义的前瞻性与时效性。

开展规范修订工作,是保险业贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大精神、落实“十四五”规划要求及服务金融供给侧改革的重要举措,对于推动行业回归保障本源、规范市场行为、保护消费者权益、推动保险业高质量发展具有十分重要的意义。

二、面向社会公开征求意见以来的工作进展情况如何?

三、新规范与公开征求意见稿有哪些变化?

我们根据社会各界提出的意见建议,对公开征求意见稿进行了进一步的修改和完善,主要修订内容包括:一是完善“恶性肿瘤——重度”等疾病名称表述,便于消费者理解;二是明确分组给付重大疾病保险产品可以按照疾病分组顺序排列,便于消费者阅读;三是将新增疾病的要求与新规范独立,以便后续另行明确具体要求;四是适当扩展“严重非恶性颅内肿瘤”、“主动脉手术”等疾病保障范围;五是增加“心功能状态分级”释义,调整释义顺序,并优化完善了“甲状腺癌的TNM分期”等释义的文字表述,使之更加科学规范。

四、总体来看,此次修订取得了哪些成果,对消费者有哪些影响?

答:本次规范修订的成果包括:一是优化分类,建立重大疾病分级体系。首次引入轻度疾病定义,将恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑中风后遗症3种核心疾病,按照严重程度分为重度疾病和轻度疾病两级。通过科学分级,一方面充分适应了医学诊疗技术发展,将部分过去属于重症疾病,但目前诊疗费用较低、预后良好的疾病明确为轻症疾病,使赔付标准更加科学合理;另一方面,也适应重大疾病保险市场发展实际,对目前市场较为普遍的轻症疾病制定明确的行业标准,规范市场行为。二是增加病种数量,适度扩展保障范围。基于重大疾病评估模型,量化评估重大程度,并结合疾病定义的规范性和可操作性,将原有25种重疾定义完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病,并适度扩展保障范围。三是扩展疾病定义范围,优化定义内涵。根据最新医学进展,扩展对重大器官移植术、冠状动脉搭桥术、心脏瓣膜手术、主动脉手术等8种疾病的保障范围,完善优化了严重慢性肾衰竭等7种疾病定义。

五、此次修订在确保其符合医学最新实践标准方面做了哪些工作?

六、此次修订有哪些消费者关心的问题需要说明?

答:关于适用范围的问题。此次新规范与旧规范的适用范围保持不变,仍是适用于保险期间主要为成年人(十八周岁及以上)阶段的重大疾病保险。主要原因是此次修订工作主要以国内重大疾病保险发展状况与国外重大疾病定义规范经验为基础,并结合相应的医学最新进展情况进行研究修订。而国内外未成年人专属重大疾病保险的经验积累较少,但在疾病谱方面,又与成年人有显著差异。因此,我们后续也将继续加强未成年专属重大疾病的疾病定义研究与管理工作,为消费者提供更全面、更科学的疾病定义规范。

关于甲状腺癌的问题。此次修订没有剔除甲状腺癌,而是将它根据疾病严重程度进行了分级,并按照轻重程度进行分级赔付。根据最新医学实践,科学划分疾病等级,合理区分重度疾病与轻度疾病,使赔付更加精准合理,是本次修订工作的一个重要突破。在旧规范中属于除外责任不予赔付的部分早期恶性肿瘤,本次也是依据上述分级原则,纳入了新规范“恶性肿瘤——轻度”,如包括黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤、TNM分期为T1N0M0的前列腺癌等疾病。从这一角度来说,对消费者的保障更加全面了。

关于轻症赔付比例上限的问题。新规范中对所含三种轻度疾病保险金额比例所作的要求,是重大疾病分级体系的重要内容,目的是根据疾病的严重程度、诊疗费用支出和预后的不同,科学合理地设置赔付标准。根据各界意见反馈及保险行业承保理赔数据测算,该三种轻度疾病保险金额比例上限确定为30%。保险公司在其重大疾病保险产品中新增新规范外的轻度疾病,相应的保险金额由保险公司自行合理设定。

关于原位癌的问题。首先,在旧规范中,恶性肿瘤并不包含原位癌。本次修订为进一步规范恶性肿瘤的概念和范围,在参考世界卫生组织(WHO)《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD)的基础上,引入了世界卫生组织(WHO)《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版(ICD-O-3)的肿瘤形态学标准,使定义更加准确规范。而原位癌不属于ICD-O-3肿瘤形态学标准中规定的恶性肿瘤,同时我们也深入研究并参考了英国、加拿大、新加坡等国家的经验(均对原位癌作了除外),因此本次修订暂不纳入原位癌。但是,各保险公司可在新规范规定病种的基础上,在重大疾病保险产品中增加原位癌保障责任,以满足消费者多元化的保险保障需求。

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