????????????????????????泗洪县医疗保障局
2021年3月29日
基本医疗保险知识
一、职工基本医疗保险知识
1、基本医疗保险有哪些待遇？
答：职工医保：包括住院统筹和大病医疗救助、门诊慢性病和特殊病、门诊特殊检查与特殊治疗以及医保个人账户待遇。
2、基本医疗保险报销比例及最高支付限额（封顶线）如何规定？
答：职工医保：统筹基金支付范围内住院医疗费用在一、二、三级医疗机构的起付线分别为200元、400元、600元，报销比例分别为96%、92%、88%,未按规定转外报销比例为70%,职工基本医保统筹基金年度报销限额30万元；超出统筹基金年度报销限额的统筹基金支付范围内住院医疗费用，由职工大额医疗费用补助（原职工大病医疗救助）基金报销90%,年度报销限额30万元。
3、职工医保门诊慢性病如何申请？种类有哪些？
答：患有符合下表中有关病种的参保人员，可以携带住院病历复印件、检查报告单等病史资料，至经办机构申报门诊慢性病种待遇。经办机构根据申报人员数量定期组织专家鉴定，符合鉴定条件的，次月进行待遇维护。
病种名称
报销比例
年度限额
甲状腺功能亢进症、甲状腺功能低下、萎缩性胃炎
90%
1200元
支气管哮喘、支气管扩张症、类风湿关节炎、溃疡性结肠炎、前列腺增生、强制性脊柱炎、克罗恩病、癫痫
1600元
高血压Ⅱ、Ⅲ期（合并靶器官损害、并发症）糖尿病（1型、2型）、冠心病、病态窦房结综合症、脑梗死后遗症、系统性硬皮病、慢支合并肺气肿、慢性心功能不全
2000元
1.两种及以上慢性病的，在最高限额基础上增加400元；
2.未按规定办理转外备案手续的，报销比例下降20个百分点。
4、职工医保门诊特殊病如何申请？种类有哪些？
答：患有符合下表中有关病种的参保人员，可以携带住院病历复印件、检查报告单等病史资料，至经办机构申报门诊特殊病种待遇。经办机构根据申报人员数量定期组织专家鉴定，符合鉴定条件的，次月进行待遇维护。
血管支架术后抗凝治疗
80%
10000
肾病综合症、慢性肾炎、重症精神病（包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症）、肺心病、慢性肝炎（肝功能失代偿期）
20000
帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮
85%
30000
恶性肿瘤放化疗、白血病、血友病、器官移植
60000
再生障碍性贫血
尿毒症门诊透析
80000
骨髓增生异常综合征
40000（起付线800）
肺动脉高压
70%
30000（起付线800）
1.享受两种及以上特殊病待遇的，年度限额按照最高限额计算；
2.未按规定办理转外备案手续的，报销比例下降20个百分点
5、参保人员如何办理医保住院登记手续？
答：参保人员经定点医疗机构医师诊断后需要住院的，在缴纳住院押金的同时，将社保卡交给医院刷卡登记，并填写《医保住院服务卡》。出院时直接结算，支付个人自付部分并取回社保卡。
6、住院前的门诊费用如何报销？
答：根据政策规定，因抢救等原因，发生在住院连续的门急诊费用按住院标准纳入统筹基金支付范围。
7、参保人员普通门诊如何报销？
答：参保人员通过刷卡个人账户报销，个人账户余额不足的使用现金支付。
8、职工医保门诊特殊检查包含哪些项目？
答：1.应用X一射线计算机体层摄影装置（CT);2.心脏血管造影X线机（含数字减影设备）；3.核磁共振成像装置（MRI);4.单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT);5.彩色多普勒仪。
9、职工医保门诊特定治疗有哪些项目？
答：心脏激光打孔、心脏射频消融、体外震波碎石与高压氧治疗、单纯性老年白内障超声乳化加人工晶体植入术等特定治疗。
10、职工医保门诊特殊检查（治疗）如何报销？
答：参保人员提供门诊特殊检查（治疗）门诊病历、发票、检查报告单、社保卡复印件等到参保地的医保经办机构报销。
11、职工医保门诊特殊检查（治疗）报销标准是什么？
答：门诊特殊检查结果为阳性，个人负担20%,统筹基金支付80%;检查结果为阴性，个人负担50%,统筹基金支付50%。门诊特殊治疗支付比例：统筹基金支付80%,个人负担20%.
12、异地人员发生的门诊特殊检查（治疗）、慢性（特殊）病费用报销？
答：门诊特殊检查（治疗）参保人员提供：门诊特殊检查（治疗）门诊病历、转院（诊）申请表或异地居住备案表、发票、检查报告单、社保卡复印件等到泗洪县医保经办机构窗口报销。门诊慢性（特殊）病参保人员提供：门诊发票、门诊病历（处方）、转院（诊）申请表或异地居住备案表、社保卡复印件等。
13、长期居外慢性病待遇享受人员如何报销？
答：门诊慢性病患者在市内定点药店单次购药最大量为一个月。为方便长期居外慢性病待遇享受人员购药报销，可以办理异地就医备案手续，在异地联网结算医院现场报销。
14、如何办理职工医疗退休手续？
答：办理流程：1.提供身份证复印件；2.提供退休待遇审核表复印件；3.提供职工退休养老证复印件；4.职工医疗保险人员（增加/减少）花名册（单位退休需盖章）；5.到医保窗口把居民医保停保；6.社会保险个人补收通知单送回后，到医保窗口绑定职工医疗卡。
15.如何办理医保转移接续手续？
答：转入：①原参保地《医保参保缴费凭证》；②身份证原件；③代办的还需提供代办人身份证原件；
转出：①居民身份证原件；②委托代办的还需提供委托书，代办人身份证原件。
备注：转移期间，要到转入地缴纳保险，不得断缴。
二、城乡居民医疗保险知识
16、哪些人可以参加我市城乡居民医保？
答：宿迁市范围内未参加城镇职工基本医疗保险的本地城乡居民都可以参加我市城乡居民医保。长期居住在我市的外地户籍居民，未参加职工医保和其它地区居民基本医疗保险的，可以自愿参加我市城乡居民医保。
答：城乡居民医疗保险费按年缴纳。初次参保居民到户籍所在地（外市居民为居住地）乡镇（街道）人社所、村（居）
委会办理参保登记，其中大中专院校全日制在校学生以学校为单位办理参保登记。
（二）暂未实现就业的退役士兵、应届大中专毕业生
暂未实现就业的退役士兵在退役当年、应届大中专毕业生在毕业后当年按个人缴费标准办理参保缴费手续，自办理参保手续次月起享受城乡居民医保待遇。
（三）大中专院校全日制在校学生
大中专院校全日制在校学生在每年9月底前由学校办理当年入学学生的参保登记手续，从入学之日起至次年年底享受居民医保待遇。
（四）新生儿
新出生婴儿在出生之日起90日内办理参保缴费手续，自出生之日起享受城乡居民医保待遇；自出生之日起至办理参保缴费手续期间跨年度的，应当在办理参保缴费手续时缴纳两个年度的医疗保险费后，方可享受第一年度居民医疗保险待遇。
18、哪些参保居民个人缴费部分由政府补助？
答：最低生活保障家庭成员、特困供养人员、具有当地户籍的临时救助对象中的大重病患者、重点优抚对象、享受政府基本生活保障的孤儿、二级以上重度残疾人员、符合条件的建档立卡低收入人口、符合医疗救助条件的计划生育特殊家庭人员、符合条件的特困职工家庭成员等符合医疗救助条件的参保人员个人缴费部分，由政府按规定给予全额补助，个人无需缴费。
19、参保居民可享受哪些待遇？
答：包括住院统筹、门诊慢性病和特殊病、门诊统筹待遇。
（一）普通门诊待遇：参保人员通过刷卡门诊统筹报销，
其中起付线30元（在实行基药制度的定点机构就诊免起付线），统筹基金支付50%,年度支付限额300元；建档立卡低收入人口年度支付限额400元。
单位
起付线
待遇范围
单日处方限额
备注
乡镇一级医院、村居卫生室（社区服务站）
0
55%
合规药费
乡镇一级医院100元；村居卫生室30元
300
建档立卡低收入人口年度限额400元
城区一级、二级、三级医疗机构
30
50%
——
村居卫生室（社区服务站）一般诊疗费，每人每疗程6元，其中患者支付1元，其余5元从城乡居民医保基金中支付。在实施医药价格综合改革的城市公立医院发生的诊查费，每人每次报销5元。一般诊疗费、诊查费在普通门诊待遇年度限额内。
（二）居民医保“两病”门诊专项保障待遇：参保居民经鉴定患有高血压、糖尿病需要药物治疗且未享受居民门诊慢性病待遇的，享受居民门诊专项保障待遇。其在二级及以下医疗机构所发生的超过普通门诊年度限额的高血压、糖尿病对应药费，按照50%的比例报销，年度报销限额800元，同时患有高血压和糖尿病需要药物治疗的，年度报销限额1200元。
（三）门诊慢性病待遇
冠心病、慢性支气管炎合并肺气肿
1000
糖尿病、结核病、高血压病Ⅲ期、脑卒中后遗症
2000
1.享受两种及以上慢性病的，年度限额按照最高限额计算；
（四）门诊特殊病待遇
肺心病、重性精神病
8000
60%
儿童苯丙酮尿症
0-6岁15000元，
7-13岁20000元，
14-18岁25000元
慢性乙肝合并肝硬化（失代偿期）、肾病综合征、系统性红斑狼疮、帕金森氏病
再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征
恶性肿瘤放化疗（含康复期）、器官移植抗排斥治疗、白血病、血友病
60000（康复期10000）
尿毒症（终末期肾病）透析
建档立卡低收入人口慢性（特殊）病门诊报销比例提高5个百分点、年度报销限额在上述标准上提高5%。享受慢性（特殊）病门诊待遇的，每因慢性（特殊）病住院一次，当年慢性（特殊）门诊报销限额下调20%，累计下调不超过60%。
（五）住院待遇
医院等级
合规费用报销比例
报销限额
一级
30万
二级
600
75%
三级
900
起付线到2万以下65%，2万以上70%
转外
合规转外，起付线到2万以下60%，2万以上65%
未按规定转外，起付线到2万以下45%，2万之上50%
建档立卡低收入人口住院起付线减少10%、报销比例提高5个百分点、报销限额为35万；其中二级以上重度残疾人，各段住院报销比例在上述基础上再提高5个百分点。学龄前儿童及全日制在校学生不设报销限额
（六）生育待遇
唐氏综合症（21-三体综合症）、爱德华氏综合症（18-三体综合症）、开放性神经管缺陷等三种遗传性疾病的产前筛查、产前诊断、终止妊娠等费用纳入居民医保报销范围。上述疾病的产前筛查、产前诊断、终止妊娠分别按100元、800元、500元给予定额补助。
符合计划生育政策的住院分娩医疗费用，纳入住院报销。
农村孕产妇城乡居民医保报销费用与住院分娩财政补助合计不超过实际发生费用。
20、门诊费用如何结算？
答：参保人员应持本人社会保障卡在定点门诊就医，医药费用实行刷卡结算（个人付担个人自付费用，报销部分由医保统筹基金支付）。
21、住院手续如何办理？
答：参保患者持社会保障卡到定点医院住院的，应填写《宿迁市医疗保险住院服务卡》，经治医生对证、卡、人进行审核后，办理住院手续。参保居民因急诊需住院的，应在3日内补办住院手续。
22、住院医疗费用如何结算？
答：参保居民需住院治疗的，按照上述要求在定点医院办理住院后，出院时，按政策规定结算报销费用，付清个人自付的医疗费用。应报销部分由定点医院与参保地医保经办机构直接结算。
在外地医疗机构就医未实行联网结算的，可携带住院发票、医疗费用明细清单、出院记录（或出院小结）、参保患者身份证或社保卡、银行卡到参保地医保经办机构申请报销。
23、城乡居民医疗保险费如何退费？
三、大病（补充）保险知识
24、什么是“大病保险”？我市大病保险保障对象有哪些？个人需要缴费吗？生病后，如何申请大病保险待遇？
答：我市大病保险保障对象覆盖全市所有基本医疗保险（职工医保、城乡居民医保）人群。凡是参加基本医疗保险，且正常缴纳医疗保险费的参保人员即可享受大病医疗保险待遇。大病保险费从医疗保险基金中提取，个人无需另外缴费。大病保险待遇偿付与基本医保实行“一站式”结算，参保人员在享受基本医疗保险待遇的同时，即享受大病保险待遇，个人无需另外申请。
25、目前，我市大病保险赔付的标准是多少？是否设置年度赔付限额？
答：目前，大病保险没有最高赔付限额，但设置赔付起付线。起付线1.4万元，起付线之上至8万元部分报销60%,8万元之上部分报销80%.建档立卡低收入人口、重点医疗救助对象的大病保险政策调整为：起付线7000元，7000元之上8万元以下部分报销65%,8万元之上部分报销85%.
26、建档立卡低收入农户大病补充保险的参保对象有哪些？
答：“十三五”期间全市建档立卡低收入农户均是大病补充保险的参保对象，在此期间新增的低收入农户从建档之日起自动列为参保对象，享受大病补充保险政策
27、目前，我市低收入农户大病补充保险补偿标准是多少？是否有年度补偿限额？
答：对建档立卡低收入人口在县域范围内定点医疗机构所发生的住院医疗费用，经基本医保、大病保险、医疗救助后，个人负担控制在10%以内，其中二级以上重度残疾人员个人负担控制在5%以内。超过部分的费用经专家评审确认后，必需且合理的由低收入农户大病补充保险报销。
三、异地就医联网结算知识
28、哪五类人员符合异地就医直接结算政策？
答：第一类是异地安置退休人员，也就是退休后在异地定居并迁入户籍的人员。比如回原籍居住的退休知青，退休前在工作地参保，现在退休回原籍居住了。
第二类是异地长期居住人员，在异地居住生活的人员。比如到南京这样的大城市，随子女居住，帮助带孩子的老年人。
第三类是常驻异地工作人员，用人单位派驻异地工作的人员。比如有一些驻外的办事处，这些员工长期在外面工作。
第四类是异地转诊人员，因当地医疗机构诊断不了或者可以诊断，但是治疗水平有限，需要到外市就医的患者。
第五类是异地急诊人员，指在出差、旅游、探亲等过程中突发急症人员。
29、备案需要哪些材料？
答：【长居异地】
异地安置退休人员：本人社会保障卡；退休后在异地定居，户籍迁入定居地的人员提供本人身份证；户籍未迁入定居地的人员提供本人就医地居住证明（公安部门出具的暂住证明或街道社区出具的有效证明）。
异地长期居住人员：本人社会保障卡、本人就医地居住证明（公安部门出具的暂住证明或街道社区出具的有效证明）。
长驻异地工作人员：本人社会保障卡、单位出具的派驻异地工作证明（公安部门出具的暂住证明或街道社区出具的有效证明）。
【市外转诊】
因病转诊人员：本人社会保障卡、转诊医院开具的《转外就医申请表》。
■特别提醒：转诊异地就医“一次备案一年有效”，即办理一次转院备案手续的有效期为1年，1年内在转往医院刷卡结算住院费用，不需再办理转院备案手续。同时，异地就医转诊医疗机构全面放开，参保人员在办理转诊备案时直接备案到就医地市或省份，备案时不再要求参保人员选择就医地的医疗机构。参保人员根据病情、居住地、交通等情况，按规定选择就医地市开通的定点医疗机构就医结算。
30、急诊备案标准参考范围有哪些？
答：急诊一般指急性发病、慢性病急性发作等需要立即就医进行紧急处理的病症。
31、异地就医直接结算执行哪两个标准？
答：一是就医地目录：执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品目录、医疗服务设施和诊疗项目范围）。二是参保地待遇：执行宿迁市的医保基金起付标准、支付比例中最高支付限额等政策。
32、异地就医结束后如何直接结算医疗费用？
答：异地就医人员就医结束后，可在联网定点医疗机构结账处直接刷卡结算医疗费用，个人承担部分，从个人账户直接划扣或直接现金支付，可报销部分，由医保经办机构与医院直接结算。
33、异地就医直接结算实现的就医类型有哪些？
答：省内异地就医：普通门诊、门诊慢性病、门诊特殊病、住院；跨省异地就医：普通门诊、门诊慢性病、门诊特殊病（上海市、浙江省）、住院。
34、异地就医的凭证是什么？
答：异地就医的唯一凭证是社会保障卡。参保人员异地就医前，要确保社会保障卡已经激活能够正常使用。
35、如何办理异地就医备案？
答：先备案－选就医地－持卡就医，三个步骤缺一不可。先备案。即在异地就诊前，应先在参保地的经办机构（转诊医院）进行异地就医备案。
选就医地。即选择就医地的统筹地区（一般为地市统筹区，京、津、沪、渝和海南、西藏等六个省市直接备案到相应省市）。在选择的统筹地区中所有接入了国家异地就医平台的定点医疗机构均可作为就医的医疗机构。
持卡就医。即办理入院手续时应出示社会保障卡。
37.异地就医直接结算不成功时怎么办？
38、在异地发生的不能联网结算的住院费用如何报销？
答：参保人员申报手工报销医疗费用时，原则上只要提供以下材料至参保地医保窗口办理医疗费用报销：
住院费用：出院记录（部分地区为诊断证明书）、费用清单、发票、社保卡（或参保人员身份证及银行卡）；
门诊费用：费用清单、发票、社保卡（或参保人员身份证及银行卡）
39、异地就医备案渠道有哪些？
市本级：0527-84368277??????沭阳县：0527-80906770
泗阳县：0527-85211944??????泗洪县：0527-80616029
宿豫区：0527-84465156??????宿城区：0527-82960203
苏宿园区：0527-82868175
苏宿园区：jiangli@ssipac.gov.cn
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5
常州市社会保险基金管理中心
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6
苏州市社会保险基金管理中心
苏州市平泷路251号城市生活广场六
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7
南通市医疗保险基金
管理中心
南通市工农南路150号
0513-59001885
8
连云港市医疗保险管
理处
连云港市海州区朝阳东路22号
0518-85683272
9
淮安市社会医疗保险
基金管理中心
淮安市翔宇中道150号
0517-83888187
10
盐城市医疗保险基金
盐城市世纪大道19号城投南务楼二楼C区
0515-80500240
11
扬州市社会保险基金
文昌东路9号市民
中心1号楼
0514-80978657
12
镇江市医疗保险基金
镇江市运河路100
号
0511-85340390
13
泰州市医疗保险管理
中心
泰州市洪泽湖路66号
0523-89892028
14
宿迁市医疗保险基金
宿迁市洪泽湖路156号
0527-84368277
42、医保个人账户刷卡范围有哪些？生活用品可以刷卡吗？
答：我市个人账户刷卡范围有：1．有药准字号的药品；2．有食药监械（准）字号的普通诊查器械、电子压力测量装置、医用卫生材料及敷料、计划生育用品、轮椅、手杖、体温计、血压计；3.有国食健字号的蜂胶胶囊，钙、锌、维生素片及胶囊；4.有卫消字号且用于人体的消毒用品（如：碘伏、酒精、过氧化氢、男女专用洗液、妇科治疗的凝胶类等在个人账户支付范围，洗手液、护手霜、84消毒液、卫生纸类等不在个人账户支付范围）5.政策规定的其它个人账户支付范围。
以上规定范围外的其它保健品、食品、生活用品、营养品、滋补品、化妆品等不属于个人账户刷卡范围。
43、如何办理零星报销？
答：（一）住院费用需提供：1.住院发票原件（医疗机构盖章）；医疗费用清单原件（医疗机构盖章）；3.出院记录原件（医疗机构盖章）；4.参保人身份证、农商行开通金融业务的社保卡(复印件）；5.异地住院需提供转外审批表或异地居住证明（居委会证明原件、派出所证明原件、工作证明原件、房产证复印件等）。
（二）门诊费用需提供：参保人身份证、农商行开通金融业务的社保卡（复印件）；医院收费票据原件（医疗机构盖章）；门急诊费用清单原件（医疗机构盖章）；处方底方原件或病历材料复印件；急诊需提供急诊诊断证明或急诊病历；抢救需提供门诊抢救病历、出院小结、死亡记录及死亡证明。
（三）生育津贴、一次性营养补助需提供：1.生育津贴申报表（单位盖章）；2.单位对公账户；3.本县生育保险定点医疗机构或异地医疗机构出院小结原件（医疗机构盖章）；4.参保人身份证、农商行开通金融业务的社保卡复印件各二份；5.男职工申请护理假除上述1-3项材料还要提供本人身份证和结婚证复印件
（四）外伤报销需提供：1.出院记录（小结）、费用清单、病案首页；2.住院发票（请自行保管，审核结算后收取）；3.转（住）院申请表；身份证（代理人及本人）、医保卡（本人），银行卡（代理人或本人）；4.个人承诺书、委托书及关系证明（如委托他人办理需提供委托书及关系证明）；5.患者本人受伤情况说明。