2017年12月,申某在某生命人寿保险股份有限公司河南分公司处投保一份人身保险合同,该保险包含重大疾病保险、生命附加意外门急诊医疗保险、生命附加住院每日补贴医疗保险、生命附加住院费用补偿医疗保险等。2019年6月,申某因身体不适前往医院检查,后住院治疗,前后共计住院13天,花费医疗费约8000余元,其中医保统筹支付约6000余元。
出院后,申某根据保险合同约定向该保险公司提交了理赔资料,要求给付保险金,保险公司以理赔决定通知书方式告知申某:“由于您存在投保前疾病未如实告知,违反如实告知义务我司根据保险法及合同条款约定,自2019年9月开始解除该合同并不予退还保险费,并以投保前疾病未如实告知为由不承担合同约定的赔偿责任。”双方多次协商未果,申某将该保险公司诉至新密法院。
本案的争议焦点是什么?
经法院审理查明,
申某是否未如实告知保险公司
其自身身体状况吗?
法院是咋判决的呢?
这起案件给买了保险的我们哪些启示呢?
6月5日,
河南交通广播《法治60分》节目,
邀请新密市人民法院法官助理
郭晓燕以案释法。
郭晓燕:2017年12月15日,申某向保险公司申请投保人身保险,保险公司同意承保后出具保险单,约定申某投保一个主险(重大疾病保险、保险金额200000元,2017年12月28日生效,每期保险费10440元,交费15年),三个附加险(附加意外门急诊医疗保险,每期保险费26元,保险金额2000元;附加住院每日补贴医疗保险,每期保险费580元,保险金额200元,附加住院费用补偿医疗保险,每期保险费460元,保险金额10000元)。申某向保险公司支付了2017年12月至2019年12月期间的保险费。2019年6月,申某住院治疗13天,诊断为2型糖尿病、胆囊结石,花费医疗费8417.23元,其中医保统筹支付6685.6元。出院后,申某向保险公司申请理赔,保险公司于2019年9月30日作出理赔决定通知书,称由于申某存在投保前疾病未如实告知其曾于2013年在医院住院治疗且被诊断为泌尿系结石并感染、2型糖尿病,违反如实告知义务,保险公司根据保险法及合同条款约定,自2019年8月1日开始解除保险合同,并不退还保险费。申某遂诉至法院要求保险公司继续履行合同并支付理赔款。
原告要求被告某保险公司支付保险理赔款数额是3985.304元的事实和理由是什么呢?
原告认为其并非保险行业从业人员,投保人的告知义务应由保险人对投保人进行引导,告知的事项应是投保人所明知或应知的;原告在向被告投保时已经按照被告要求在被告指定的医院体检,体检报告的结果既能够客观真实的反映原告投保时的身体状况,也是被告自愿决定承保的主要依据;本案涉及的2013年原告住院情况,病例显示原告因结石入院治疗,治疗后相应症状已经消除,虽在住院期间诊断为2型糖尿病,但2型糖尿病作为一种慢性疾病本身没有表现出相应症状,在没有其他并发症的情况下无需进行治疗,仅在日常生活习惯中加以注意,原告认为2013年治疗结石后已经不存在疾病,故不存在原告故意或重大过失未履行告知义务。故原告没有违反如实告知义务。
原告认为理赔决定通知书没有事实和法律依据,作出的主体也没有相应权利。与原告建立保险合同的是分公司,合同加盖的是保险合同专用章,但向原告送达理赔决定通知书的是支公司内设的理赔部门。
什么叫“合同解除权必须满足故意或者重大过失未履行告知义务且足以影响保险人决定”?
郭晓燕:一般来说,故意是明知行为可能的结果,而主动追求或放任结果的发生,告知人对保险人的询问进行不如实告知,也即告知人明知被保险人存在保险人询问的情形,而予以隐瞒或者虚假陈述。重大过失指违反应当告知的注意义务,客观上确实没有针对保险公司的询问作出如实告知,不需要通过证据证明其确实知道被保险人的健康及财务状况。影响保险公司费率或承保决定的因素有很多,保险公司从众多的因素中选择出最具影响力的几条形成需要告知的问题,因此保险公司询问的所有问题均可视为足以导致保险人拒保或提高费率的问题。
根据当事人提交的证据和陈述,法院对事实是如何认定的?
在此情况下,被保险人作为非专业人员不可能也不会知道应该向被告工作人员告知哪些事项,被告提交的证据亦不足以证明原告投保时有故意或重大过失而未履行如实告知的义务。故新密法院依法作出判决,被告不得解除合同,应继续履行与原告签订的保险合同,并向原告申某支付保险理赔款3000余元。
这起案件,给投保人和保险公司哪些法律提醒呢?
郭晓燕:投保前了解保险责任、责任免除等重要条款,防范销售误导风险。保险产品所提供的保障范围均以合同条款中的保险责任为准,投保人应当清楚理解所购买的保险产品保什么、不保什么、保费缴纳、保险金如何赔偿等,切勿“望文生义”、“一勾到底”或是随意跟风购买,注意防范营销过程中混淆和模糊保险责任、夸大保险责任、虚假宣传等风险。