北京大学人民医院，北京大学肝病研究所
作者简介：杨瑞锋，副研究员，就职于北京大学肝病研究所，从事肝脏疾病和传染病的临床检验及科研工作。通信作者：杨瑞锋，电子信箱：yangruifeng@pkuph.edu.cn
图1.HIV感染后血清学和分子生物学标志物的动态变化及相应检测技术的窗口期[1,2]（点击图片可放大查看）
一、血清学阴性HIV感染的定义
二、血清学阴性HIV感染者的实验室指标[5]
1．HIV抗体免疫印迹试验（也称“补充试验”或“确认试验”）：多数患者免疫印迹试验为阴性，抗体条带全部阴性；少数患者出现个别抗体条带，如p24和p17抗体条带，但不足以判定为阳性结果。
2．HIVRNA：多数患者有很高的病毒载量（>100000拷贝/ml）。
3．HIV病毒学特征：没有证据表明感染者携带的病毒是罕见的基因型或者突变株，提示不太可能是病毒突变引起的试剂漏检。
4．CD4细胞计数：仅有不到20%患者的外周血CD4细胞计数>200/μL，超过40%的患者CD4计数<50/μL。
5．免疫球蛋白定量：血清免疫球蛋白浓度均处于正常水平，针对其他病原体或者免疫原的抗体水平也未发现异常，提示整体的体液免疫功能可能并没有受到损害。
三、血清学阴性HIV感染的临床表现
被HIV感染后，一些所谓的“精英控制者”（elitecontrollers）体内存在较强的针对HIV特异性的T细胞应答，并能产生广谱的中和抗体，从而可以有效控制病毒，控制疾病进展[6,7]。而“血清学阴性”HIV感染者似乎是另一个“极端”人群——他们大约有一半在确诊时就已发生肺孢子菌肺炎，其他严重的机会性感染包括食管念珠菌病、结核、杆菌性血管瘤病和隐球菌病等。血清学阴性HIV感染者往往疾病进程更快，预后更差，大约60%的患者在确诊后8个月之内死亡[5]，当然，如此短的进程，也与未能及时做出诊断、未能及时抗病毒治疗有关。
四、血清学阴性HIV感染的成因
这些感染者为何不产生HIV抗体？目前仍没有能找到一个合理的解释。可以确定的是，血清学阴性HIV感染并非由于处于“窗口期”感染（急性感染）、抗体还没来得及产生所导致，也并非早期预防性ART或低丙种球蛋白血症引起HIV抗体缺失，此外，感染罕见HIV毒株引起筛查试剂漏诊的可能性也不大。
总之，血清学阴性HIV感染者缺失HIV特异性的细胞免疫和体液免疫，临床表现为病情较重且预后较差，但两者之间孰因孰果，目前并不能下定论。
五、血清学阴性HIV感染病例带给临床和检验医师的启示
1．血清学阴性的HIV感染的诊断：主要取决于临床医生
血清学阴性的HIV感染是极为罕见的疾病，病情往往比一般的艾滋病更加严重，及时、准确的诊断，对临床医生提出了很高的要求，需要具备良好的罕见病诊断和鉴别诊断的思维，需要能结合患者的临床表现，能及时想到检测HIVRNA。
2．检验医生面对HIV筛查试验“阴性”报告：可如实发送
血清学阴性的HIV感染，主要是由于感染者体内HIV抗体水平极低甚至缺失引起，与实验室检测则无太多的责任关联。只要实验室采用的是通过认证的、灵敏度符合要求的HIV血清学筛查试剂，就可以如实发送“HIV初筛试验结果阴性”的检验报告，这也符合我国艾滋病检验技术规范的要求。
3．第四代化学发光HIV筛查试剂可否有助于检出这类患者？——需要进一步研究
图2.第四代HIV筛查试剂的原理[2]（点击图片可放大查看）
4．核酸检测（NAT）的重要性日益提高：核酸是病毒活动感染的直接标志物
图3.美国CDC在2014年更新的HIV实验室报告导则
5．弱化抗体免疫印迹确认试验的地位：是出于对抗体检测局限性的考虑
6．NAT也不能100%准确诊断HIV感染
然而，凡事无绝对——HIVRNA检测也不是100%可靠。HIV是一种高度变异的病毒，在德国红十字会三年间270万例自愿献血员中，经血清学方法和NAT检测后，发现4例献血员感染HIV，但NAT试剂检测结果为“阴性”。进一步分析，两例样本是因为使用的核酸试剂扩增的靶片段（5’LTR区）出现了碱基缺失或突变，从而影响了引物和探针与病毒基因的结合，造成某些品牌的HIVRNA检测试剂的结果偏低甚至漏检[13]，见图4。因此，德国Paul-Ehrlich研究所（PEI）要求从2015年开始，所有上市的HIVRNA试剂，应至少保证HIV两个区段的扩增，以规避单一区段发生突变造成漏检的风险。剩余两例则是由于所用的核酸检测试剂灵敏度不足从而造成漏检，这和NAT检测试剂的灵敏度有关。
图4.HIV的5’LTR区片段缺失导致RNA试剂探针不能与之结合，造成结果“假阴性”（点击图片可放大查看）
对于HIV的检测，除检验技术问题之外，还涉及感染者是否进行抗病毒治疗的问题。前面提到的各个检测标志物的“窗口期”，是基于对HIV感染自然进程的推算；现实世界中，寻求HIV检测的人往往已在发生高危行为之前或之后预防性地服用抗逆转录病毒药物，因此，即使发生感染，HIV复制和相应抗体和/或抗原的产生也会变弱，导致窗口期推后，如果不仔细询问病史，生搬硬套理论，可能会导致部分感染者被漏检。此外，对HIV-2的感染，目前没有通过美国FDA认证的核酸试剂可供使用。
7．血清学阴性的病毒感染的概念具有普适性：不仅仅局限于HIV感染
抗体作为一种病原体感染的间接指标，受宿主免疫功能的影响，功能受损的免疫系统会导致抗体产生延迟、减少甚至缺失，因此，拓展开讲，血清学阴性的病原体感染不仅限于HIV感染，HCV、HBV等都存在类似现象。“血清学阴性”的HCV感染（HCV抗体持续阴性，HCVRNA阳性）也常发生在免疫缺损的人群中，例如，HIV/HCV合并感染者中，血清学阴性的HCV感染发生率为3.2%-13.2%[14]，我们在临床实践中注意到，个别干细胞移植的白血病患者也会出现血清学阴性HCV感染，且预后不良（尚未发表数据）。HBV感染者也有抗-HBc的缺失，例如，AnastasiouOE等检测了1568例HBVDNA阳性患者中的抗-HBc，发现19例患者抗-HBc为阴性，这19例患者大都存在免疫抑制，例如合并恶性疾患、合并HIV感染或经历了实体器官移植[15]。此外，在隐匿性HBV感染（OBI）者中，部分感染者抗-HBc为阴性，但在血清和肝脏中能检测到HBVDNA[16]。面对这些特殊的患者，临床医生就不能过分依赖抗体初筛结果，而应及时检测核酸和/或抗原，以确认是否存在病毒活动性感染，及时进行抗病毒治疗，以免延误抗病毒治疗，影响患者预后。
另一个例子是，有人接种HBV疫苗，然而始终无法产生抗-HBs，这也印证了不同个体免疫系统对病毒抗原的反应不同，产生抗体的能力也有很大差异。
六、总结
首先，极少数HIV感染者由于种种原因，不产生抗体，但这种情形非常罕见，有待于进一步研究；HIV抗体的检测仍然是比较可靠的、一线的HIV感染筛查手段。但抗体是感染的间接指标，检测的“窗口期”长，因此诊断急性感染不如抗原和NAT灵敏，推荐使用第四代HIV抗原/抗体CLIA试剂和NAT检测，以更灵敏检出急性HIV感染者。急性感染者往往携带高载量病毒，极易造成HIV传播，而尽早开始ART治疗也符合患者利益。第二，抗体阴性的感染不仅局限在于HIV感染，也存在于HBV、HCV等病毒感染。第三，HIV基因的高度可变可能导致NAT试剂漏检，此外，服用抗逆转录病毒药物也可能抑制抗体和RNA的产生，因此，HIV感染的诊断，涉及医学和社会学问题，血清学和NAT都不可能100%地准确诊断HIV感染，所以应紧密结合临床表现，综合应用各种检验指标，这也是新时代传染性疾病诊断对我们提出的要求。
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