最近，各地医院儿科爆满，看发热咳嗽的孩子排起了长队。
“医生，我看到网上传的肺炎支原体感染好恐怖，发烧4天一查就是白肺，我也怀疑孩子是不是支原体感染，要不您给查一下吧！”
“医生，孩子咳嗽，吃了3天药完全没用，是不是支原体感染？”
另外，还有不少孩子才开始发热1天，有的完全没有咳嗽，也来咨询是不是肺炎支原体感染。
肺炎支原体是什么？怎么传播的？
肺炎支原体（mycoplasmapneumoniae，MP）是一种介于病毒与细菌之间的致病微生物，不属于细菌，也不属于病毒，它十分微小，只有0.2-0.8微米。
与细菌不同的是，肺炎支原体缺乏坚硬的细胞壁，使其能够改变其大小和形状以适应周围条件。也正因为如此，像青霉素、头孢类这些针对细菌细胞壁起作用的的抗生素对支原体感染治疗无效。
由于缺乏细胞壁，肺炎支原体极易干燥。通过空气飞沫在人与人之间传播只能通过密切接触发生。暴露后的潜伏期约为3周左右。虽然感染产生的IgG抗体可能持续存在数年，但免疫力不会长期存在。
所以以前感染过，还可能再感染。家庭和学校（幼儿园，小学）发病有一定聚集性，大家不要掉以轻心。
肺炎支原体感染有什么表现？
肺炎支原体可以导致多种疾病，但很多感染没症状（没有咳嗽，没有发热，没有任何不舒服）。有症状时临床表现分为最常见的呼吸道表现和不太常见的肺外表现（如皮疹，神经系统受累等）。
呼吸道症状没有特异性，最常见的就是咳嗽、发热，其他症状比如乏力，呼吸困难，头疼、咽痛等。典型的表现为刺激性剧烈干咳，婴幼儿可能表现为喘息。
不过这些表现都不能明确区分肺炎支原体与细菌、病毒等其他病原体。肺炎支原体肺炎的胸片表现也很多变，不具有特异性。
什么时候要考虑肺炎支原体感染？
学龄、学龄前儿童（二胎三胎家庭中的小宝宝也可能被哥哥姐姐交叉感染可能），在支原体感染流行季节，出现频繁干咳、发热症状明显，其他症状，如流涕、咳痰可能较轻微。
早期医生听诊肺部可能没有啰音，而咳嗽可能很剧烈，也就是“症状重，体征轻”要警惕肺炎支原体感染可能。
不过支原体感染后期也可以出现痰咳、有痰不易咳出，发热也不是必备的症状，总之，一定要综合判断。
怀疑肺炎支原体感染，要做什么检查？
临床医学顾问Uptodate建议门诊的肺炎支原体肺炎患儿通常不需要实验室检查，如果结合临床高度怀疑是肺炎支原体感染，可以经验性用药治疗，因为经验性治疗几乎都能成功，但是住院的孩子或者按照经验性治疗无预期改善的孩子建议进行实验室检查。
1.肺炎支原体抗体
目前针对病原，医院最常做的是肺炎支原体抗体。
肺炎支原体IgM抗体在感染后1周左右产生（Uptodate提示感染后7-9天开始升高，我们国家2023版《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南》提示感染后IgM抗体4-5天出现），所以，在病程早期，假阴性率较高，也就是说查太早了就算是感染了肺炎支原体也查不出来。
因此，单份血清抗体阳性有参考价值，但并不能确诊，也可能是上一次感染后产生的抗体。
2.支原体核酸检查
早期我们通常更推荐做支原体核酸检查，也就是查支原体DNA或者RNA。
门诊可以取鼻咽拭子做支原体核酸（住院患儿还可以取痰标本，支气管肺泡灌洗标本等），如果取样标准的话，阳性率较高，敏感性和特异性通常高于90%。不过不能区分活动性肺炎支原体感染与合并其他病原体的混合感染或无症状携带。
3.支原体培养和支原体抗原检查
支原体培养，耗时长2-3周，需要专门的培养基，一般的医院实验室没有这个条件，这个检查主要用于科研，临床中几乎没有应用；支原体抗原，感染发生7日内检测最常阳性，但是整体阳性率不高，目前用得也不多。
除了以上检查，小朋友发热咳嗽去医院最常扎的手指血，血常规+C反应蛋白（CRP）有什么特点吗？或者照个胸片能区分出肺炎支原体吗？
很遗憾，肺炎支原体感染的血常规CRP检查不具特异性，白细胞总数、中性粒细胞计数可能正常，也可能轻度升高，普通的肺炎支原体肺炎CRP正常或者轻度升高（重症的肺炎支原体肺炎CRP可以升高明显），和病毒感染不好区分。胸片表现也是多变，不具有特异性。
看到这里，你可能晕了。说了这么多，这个不靠谱，那个也没特异性，那怎么诊断肺炎支原体肺炎？就没个定论吗？
怎么诊断支原体肺炎？
请大家看下面两个指南。
这么看，诊断似乎也很容易嘛，临床+辅助检查就可以确诊。
但实际情况是很多时候病人并不是按照教科书上的症状来生病的，支原体感染临床特异性不强，实验室检查有局限性，导致早期确诊不是那么容易。
所以实际临床中，更多是综合分析：年龄、近期当地流行情况、发病季节、临床特点、影像学特征等信息，来判断有无肺炎支原体肺炎的可能。
查出支原体感染一定要治疗吗？
不一定。
如果查的是肺炎支原体核酸，肺炎支原体核酸其实也不能可靠区分无症状感染与活动性肺炎支原体感染，所以如果肺炎支原体检查阳性，还需要结合是否临床症状来决定是否需要治疗。
肺炎支原体感染只是引起上呼吸道感染，通常也是不需要治疗的（当然如果考虑上呼吸道感染时通常无需进行肺炎支原体检测），如果肺炎支原体感染侵犯到下呼吸道如引起了肺炎支原体肺炎，还是建议进行药物干预。
那怎么区分肺炎支原体感染是引起了上呼吸道感染还是肺炎了？这个有些复杂了，建议咨询医生具体分析。
具体怎么治疗？
目前儿童肺炎支原体肺炎首选还是大环内酯类抗生素，包括阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、罗红霉素等。
1.阿奇霉素
阿奇霉素因其每日只需口服一次，疗程较短，通常作为首选。阿奇霉素3日疗法，第一天10mg/kg每天，一天一次*3天，或者5日疗法，第一天10mg/kg每天，后面4天每天一次，每次5mg/kg，共5天。
2.其他大环内酯类
克拉霉素用法：15mg/（kg.d），分2次口服给药（最大日剂量1g），疗程7-10日。
红霉素用法：40-50mg/（kg.d），分3或4次口服给药（最大日剂量2g），疗程7-10日；或20mg/（kg.d），分4次静脉给药（最大日剂量2g），疗程7-10日。
除了大环内酯类抗生素，其他如新型四环素类抗菌药物包括多西环素，米诺环素，还有氟喹诺酮类抗菌药物如左氧氟沙星，莫西沙星，妥舒沙星也是治疗肺炎支原体肺炎的替代药物，对耐药肺炎支原体肺炎具有确切疗效。
阿奇霉素治疗无效怎么办？
如果是确诊的肺炎支原体肺炎，使用大环内酯类抗生素（如阿奇霉素）治疗72h，仍持续发热，临床症状及肺部影像学无改善或呈进一步加重，考虑为大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎。
支原体耐药率愈来愈高，在2000年，大环内酯类的耐药问题被发现。特别是在亚洲地区，有研究报道耐药率高达90%以上。高耐药率可能与阿奇霉素的大量使用有关。
有的家长可能有疑问，我家孩子以前从没使用过阿奇霉素或其他大环内酯类药物，也有可能耐药吗？
是的，也有可能，如果孩子感染的就是耐药的肺炎支原体，哪怕孩子以前从没用过大环内酯类抗生素，也可能耐药。
所以如果肺炎支原体肺炎使用阿奇霉素治疗2-3天无好转，考虑大环内酯类耐药，再换其他大环内酯类抗生素如克拉霉素或者红霉素等大概率效果也不好。这种情况下建议使用四环素类抗生素（如多西环素）或氟喹诺酮类抗生素（如左氧氟沙星）。
1.多西环素
2-4mg/（kg.d）单次或分2次口服或静脉给药（最大日剂量200mg），疗程10日；四环素类药物在8岁以下属于超说明书用药（因为可能产生的对牙齿的副作用），需取得家长知情同意，签署超说明书用药知情同意书。
不过目前研究认为，与其他四环素类抗生素相比，多西环素不太多可能引起幼儿牙齿永久性变色。我们国家2023版《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南》也提及，多西环素的安全性较高，在推荐剂量和疗程内，尚无持久牙齿黄染的报道。
服用多西环素时建议与食物或牛奶一起服用，注意多喝水，以降低食道、胃刺激。笔者自己的经验，对于阿奇霉素治疗无反应的肺炎支原体肺炎，换多西环素效果都还是不错的。
2.左氧氟沙星
6月~5岁：一次8-10mg/kg，每12小时1次（最大日剂量750mg），疗程7-10日。
≥5岁：一次10mg/kg，一日一次（最大日剂量750mg），疗程7-10日。
喹诺酮类药物如左氧氟沙星按照说明书18岁以内儿童也是禁用，主要是担心肌肉骨骼不良事件。
研究发现，在1岁至5岁儿童的肌肉骨骼不良事件中，左氧氟沙星治疗组和对照治疗组之间没有临床可检测的差异，左氧氟沙星导致软骨损伤的风险似乎并不常见，在5年内临床上无法检测到，或者是可逆的。
所以考虑大环内酯类耐药，特别是考虑同时合并细菌感染时，权衡利弊，签署超说明用药，可以使用，可同时覆盖到耐药支原体和细菌感染。
其他治疗如糖皮质激素，主要用于重症和危重症患儿；患有粘液栓堵塞和塑型性支气管炎的重症患儿应尽早进行支气管镜介入治疗，轻症不推荐常规支气管镜检查和治疗。
肺炎支原体肺炎什么时候需要住院？
轻症的肺炎支原体肺炎一般可以选择口服药物治疗，但肺炎支原体肺炎如果出现下列情况之一，建议住院：
低氧血症，呼吸空气时血氧饱和度<92%；
脱水或不能通过口服保持补液的孩子；
中度至重度呼吸窘迫：小于12月龄婴儿的呼吸频率大于70次/分，更大年龄的儿童的呼吸频率大于50次/分，除外发热、哭吵等因素影响；
呼吸困难：鼻翼扇动，胸骨上窝锁骨上窝肋间隙皮肤吸气性凹陷；
间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟；
伴有基础疾病（如先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、免疫缺陷、重度营养不良等）；
有肺炎并发症（如大量胸腔积液/脓胸/肺不张）或短期内病变进展者；
门诊治疗失败——48-72小时病情加重或对治疗没有反应（如孩子一般情况好，可考虑换药治疗，但需要告知住院治疗的可能性）；
2月龄以下的MPP，或者任何年龄的儿童，如果家人不能提供适当的照料和确保依从治疗方案，也需要住院。
肺炎支原体肺炎如何预防？
很可惜，目前还没有预防肺炎支原体感染的疫苗，但作为一种呼吸道疾病，万变不离其宗，预防感染，无非要做到这几点：
1.尽量避免去人群聚集的场所，如果要去，必须戴好口罩。
2.注意手卫生，饭前、便后、去公共场所玩完后都要用流动水洗手。
3.合理膳食，保持充足的睡眠，如果家里有发烧咳嗽的人，要戴好口罩，确保家庭通风，不要带病照顾小孩。
（作者：罗淑娟，卓正儿科医生四川大学华西医学中心硕士；审稿专家：张磊，卓正儿科医生哈尔滨医科大学博士）