血涂片经瑞氏染色或吉姆萨染色后，显微镜下可观察白细胞的形态特
征。正常白细胞形态见下表：
表瑞氏染色正常白细胞形态学
(二)白细胞形态的病理改变
血涂片经瑞氏染色或吉姆萨染色后，显微镜下不仅可观察正常白细胞
形态特征，同时还可发现白细胞形态的病理改变。
1.中性粒细胞的中毒性改变：在严重感染、中毒、恶性肿瘤、大面积
烧伤等病理情况下中性粒细胞可有如下变化：
(1)中毒颗粒：比正常中性颗粒粗大，大小不等，分布不均匀，染
色较深，呈黑色或紫黑色。有时颗粒很粗大，与嗜碱粒细胞易混淆;有时
小而稀少，散杂在正常中性颗粒之中。
(2)空泡：粒细胞受损后，在胞浆中或细胞核上出现的大小不等的
空泡。可为单个，但常为多个。大小不等，亦可在核中出现。被认为是细
胞脂肪变性或颗粒缺失，提示细胞发生吞噬现象。
(3)Dohle体：是中性粒细胞胞质因毒性变而保留的嗜碱性区域。呈
圆形、梨形或云雾状。界限不清，染成灰蓝色，直径为1~2μm，是胞质局
部成熟，即核与胞质发育不平衡的表现。Dohle小体亦可见于单核细胞中，
其意义相同。
(4)退行性变：常见者有胞体肿大、结构模糊、边缘不清晰、核固缩、
核肿胀和核溶解(染色质模糊、疏松)等等。如胞质破裂后消失，只剩胞
膜，则成裸核或蓝状细胞。常见于严重感染，如猩红热、白喉、肺炎、麻疹、
败血症、烧伤等。
2.巨多分叶核中性粒细胞：细胞体积大，直径可达16～25μm，核分
叶6～12叶。常见于巨幼细胞贫血、抗代谢药物治疗后。
3.棒状小体(Auer小体)：细胞质内有一条或多条紫红色的细杆状物
质即称为棒状小体。见于急性粒细胞白血病和急性单核细胞白血病，用于
急性白血病的诊断和鉴别诊断。
4.Pelger-Hu?t畸形：中性粒细胞核常为杆状或分2叶，呈肾形或哑铃型，
表现为中性粒细胞分叶能力减退。通常为常染色体显性遗传性缺陷，一般
无临床症状，也可继发于严重感染、白细胞、骨髓增生异常综合征等。
5.Chédiak-Higashi畸形：血液及骨髓各期粒细胞内有数个至数十个直
径约2～5μm的包涵体，呈紫蓝色或紫红色，为常染色体隐性遗传。患者
容易感染，常伴白化病。
6.Alder-Reilly畸形：其特点为中性粒细胞中含巨大深染的嗜天青颗粒，
呈深紫色，比中毒颗粒大，不伴有白细胞增多、核左移和空泡等毒性变化。
患者常伴软骨营养不良或遗传性粘多糖代谢障碍。
7.异形淋巴细胞：由于病毒感染或过敏原刺激，可使淋巴细胞增生，
并出现的某些形态变化即为异形淋巴细胞。
(1)Downey根据细胞形态学特点将其分为三型：
I型(空泡型，浆细胞型)：胞体呈圆形或椭圆形，部分为不规则形。
核偏位，呈圆形、肾形或不规则形，核染成粗网状或小块状，无核仁。胞
质丰富，呈深蓝色，含有大小不等的空泡，使胞质呈泡沫状，无颗粒或有
少数颗粒。
II型(不规则型，单核细胞型)：胞体较I型大，常不规则，似单核细
胞。核形与I型相似，但核染色质较I型细致，亦呈网状，核仁不明显。胞
质丰富，呈淡蓝色或淡蓝灰色，可有少量嗜天青颗粒。
III型(幼稚型)：胞体大，呈圆形或椭圆形。核圆型或椭圆形，核染
色质呈纤细网状，可见1～2个核仁。胞质量多，蓝色或深蓝色，一般无颗粒，
有时有少许小空泡。
(2)临床意义：最常见于病毒感染，如传染性单核细胞增多症、病毒
性肝炎等。其次见于药物过敏、输血、免疫性疾病等。
8.浆细胞：浆细胞为B淋巴细胞经抗原刺激后转化而形成，其直径
8～9μm，核圆形、偏位，核染色质粗块状、呈车轮状或龟背状排列，胞
质灰蓝色、有泡沫感。外周血液出现浆细胞可见于传染性单核细胞增多症、
肾综合征出血热、结核病等。
(三)中性粒细胞的核象变化
1.核象左移：外周血中杆状核细胞增多或(和)出现晚幼粒、中幼粒、
早幼粒等细胞时均称为核象左移。
再生性左移：指核左移伴有白细胞总数增高者。最常见于各种病原体
所致的感染，特别是急性化脓性细菌感染时，核象左移时常伴有明显的中
毒颗粒、空泡变性、核变性等质的改变。急性中毒、急性溶血时也可见到
核象左移。从中性粒细胞动力学来看严重的核象左移时，不但用了骨髓贮
备池、成熟池的细胞，甚至也涉及了分裂池的成分。
退行性左移：指核左移而白细胞总数不增高、甚至减低者。见于再生
障碍性贫血、粒细胞减低症、伤寒、败血症等。
2核象右移：正常人外周血的中性粒细胞以3叶核者为主，若5叶以上
者超过3%则称为核象右移，此时常伴有白细胞总数减少。可由于缺乏造血
物质、脱氧核糖核酸减少或骨髓造血功能减退所致。主要见于营养性巨幼
细胞性贫血、恶性贫血，也可见于应用抗代谢药如阿糖胞苷或6-巯基嘌呤
等之后。在炎症的恢复期，一过性地出现核象右移是正常现象，如在疾病
进行期突然出现核右移的变化，则表示预后不良。
【思维导图】
【巩固训练】
1.严重化脓性细菌感染，白细胞的突出变化是：
A.中性粒细胞出现中毒颗粒B.嗜酸性粒细胞明显增多
C.淋巴细胞明显增多D.分叶核粒细胞明显增多
【答案】A。解析：中毒颗粒为中性粒细胞胞质中出现的较粗大、大小
不等、分布不均的深蓝色或蓝黑色颗粒。在较严重的化脓性感染、大面积
烧伤及恶性肿瘤时多见。
2.退行性核左移可见于：
A.急性化脓性感染B.急性失血
C.伤寒D.急性溶血
【答案】C。解析：退行性左移：指核左移而白细胞总数不增高、甚至
减低者。见于再生障碍性贫血、粒细胞减低症、严重感染(如伤寒、败血
症等)。核左移伴有白细胞总数增高者称再生性左移，表示机体的反应性强，
骨髓造血功能旺盛，能释放大量的粒细胞至外周血中。常见于感染，尤其
是化脓菌引起的急性感染，也可见于急性中毒、急性溶血、急性失血等。
知识点2·红细胞沉降率
1.红细胞沉降率简称血沉，是指离体抗凝血静置后，全血中红细胞在
2.血沉过程分为3期：缗钱状红细胞形成期;快速沉降期;细胞堆积期。
3.血沉的影响因素
(1)血浆因素
①血浆蛋白：大分子蛋白质(如纤维蛋白原、免疫球蛋白)血沉增快;
小分子蛋白(如白蛋白)使血沉减慢。
②血脂：甘油三酯、胆固醇使血沉增快;卵磷脂可使血沉减慢。
(2)红细胞因素
①红细胞数量：红细胞增多血沉慢，红细胞减少血沉快。
②红细胞形态：红细胞直径愈大血沉愈快;红细胞形态异常血沉减慢。
(3)技术因素
①血沉管：内径大→ESR↑;内径小→ESR↓。
②温度(18～25℃)：温度↑→ESR↑;温度↓→ESR↓。
③抗凝剂：浓度大→ESR↓;抗凝剂量多→ESR↑。
④血沉管的倾斜：可使ESR加快(倾斜18°，15min相当于正常1h)。
⑤血沉管不清洁，血沉减慢。
4.血沉参考值：男性<15mm/1h末，女性<20mm/1h末。
5.临床意义
①生理性血沉增快：女性月经期由于子宫内膜破损及出血，血沉略有
增快;妊娠妇女因生理性贫血使血沉增快。<12岁儿童红细胞数量生理性
减少，血沉稍快。50岁后纤维蛋白原含量逐渐增高，血沉增快。
②病理性血沉增快：
a.各种炎症：感染是血沉增快的最常见原因。各种急、慢性炎症，结
缔组织炎症血沉均可增快。如风湿病活动期、结核病活动期血沉增快，病
情好转时血沉减慢。
b.组织损伤及坏死：见于严重创伤和大手术后、心肌梗死后3～4d血
中急性时相蛋白迅速增多，血沉增快。
c.恶性肿瘤血沉增快，而良性肿瘤血沉正常。血沉可作为恶性肿瘤普
查筛检的辅助指标。
d.各种原因引起的高球蛋白血症，如多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、
恶性淋巴瘤等。
e.中度以上的贫血，血红蛋白低于90g/L时，血沉增快，但应注意血沉
增快并不与红细胞的减少成正比。
f.高胆固醇血症。
1.以下哪种疾病可使红细胞沉降率加快：
A.遗传性球形红细胞增多症
B.系统性红斑狼疮
C.心绞痛
D.多发性骨髓瘤
【答案】D。解析：由于血中高球蛋白升高，因此促使红细胞缗钱状聚
集，导致血沉加快。
2.关于血沉，哪项说法是错误的：
A.对疾病诊断缺乏特异性
B.可以动态观察病情疗效
D.白细胞增多时，沉淀红细胞上层不规则
【答案】D。解析：有核红细胞增多时，沉淀红细胞上层不规则。
知识点3·尿液一般性状检查
1.尿量：一般健康成人24h尿量为1000～2000mL。
(1)多尿：24h尿量大于2500mL。
(2)少尿：24h尿量少于400mL或每小时尿量持续少于17mL。临床
意义中包括肾前性、肾性和肾后性。
(3)无尿：24h尿量小于100mL。
2.正常人尿红细胞<3个/HP。
(1)肉眼血尿：每升尿内含血量超过1ml即可出现淡红色。
(2)镜下血尿：指尿液外观变化不明显，而离心沉淀后进行镜检查时
每高倍镜视野均见3个以上红细胞。
3.血红蛋白尿与血尿不同：
离心沉淀后前者上清液仍为红色，后者消退;
镜检时前者不见红细胞或偶见溶解红细胞碎屑，后者见大量完整的红
细胞;
前者上清液隐血试验强阳性，后者一般阴性或呈弱阳性;
前者上清液尿蛋白定性试验阳性不变，后者结果减弱或呈阴性。
4.血红蛋白尿与卟啉尿鉴别：后者见于卟啉症患者，尿液呈红葡萄酒
色。
5.肌红蛋白尿(Mb)与Hb尿：
①颜色：Mb呈粉红色、暗褐色;
②溶解性：Mb能溶于80%硫酸铵，而Hb不溶。
6.胆红素尿为尿中含有大量的结合胆红素所致外观呈深黄色，振荡后
泡沫亦呈黄色;
正常尿或药物性深黄色尿液震荡后泡沫为乳白色。
7.乳糜尿因淋巴循环受阻，从肠道吸收的乳糜液未能经淋巴管引流入
血而逆流进入肾，致使肾盂、输尿管处的淋巴管破裂，淋巴液进入尿液中
所致外观呈不同程度的乳白色。乳糜尿多见于丝虫病。
鉴别：
①乳糜试验：在尿中加入等量乙醚或氯仿，提取乳糜，用苏丹Ⅲ染色，
可呈阳性;
②与脓尿与菌尿鉴别：乳糜尿以脂肪颗粒为主，少见血细胞、脓细胞、
细菌。
8.尿三杯试验可帮助鉴别泌尿道出血部位：
(1)全程血尿(三杯尿液均有血液)：血液多来自肾脏或输尿管;
(2)终末血尿(即第三杯有血液);病变多在膀胱;
(3)初期血尿(即第一杯有血液)：病变多在尿道。
9.气味
氨臭味：膀胱炎和尿潴留;
烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒;
蒜臭味：有机磷中毒;
鼠臭味：苯丙酮尿症。
10.尿比密参考值：正常成人晨尿或通常饮食条件下1.015～1.025;随
机尿：1.003～1.030。
11.尿渗量指尿中具有渗透活性的全部溶质微粒总数量，与颗粒大小及
所带电荷无关，蛋白质和葡萄糖等大分子物质对其影响较小。
尿渗量能较好的反映肾脏对溶质和水的相对排出速度，在评价肾脏浓
缩和稀释功能上，优于尿比密，是评价肾脏浓缩功能较好的指标。
尿渗量参考值：600～1000mOsm/kg·H2O(相当于SG1.015～1.025)。
尿渗量/血浆渗量之比：3.0～4.7:1。
12.尿液pH参考值：在正常饮食条件下，晨尿多偏弱酸性，多
数pH5.5～6.5，平均pH6.0。随机pH4.5～8.0。尿可滴定酸度为
20～40mmol/24h尿。
1.尿液有烂苹果样气味，见于：
A.多食水果后B.慢性膀胱炎
C.膀胱直肠瘘D.糖尿病酮症酸中毒
【答案】D。解析：尿液气味检测临床意义：烂苹果味见于糖尿病酮症
酸中毒;氨臭味见于膀胱炎和尿潴留;蒜臭味见于有机磷中毒;苯丙酮尿
症其尿液可有鼠臭味。
2.干化学法测定尿比密，对实验结果有影响的物质是：
A.白蛋白B.管型
C.白细胞D.酸性基团
【答案】D。解析：尿比密测定原理：尿中的离子使多聚电解质解离成
酸性基团，而使试剂膜块中的pH改变，这种改变可由膜块中的酸碱性指示
剂的颜色变化显示出来，进而换算成尿液的比密值。
知识点4·Ⅰ期止血功能
一、血管壁的功能
(一)血管壁的止血功能
1.收缩反应增强：当小血管受损时，通过神经轴突反射和收缩血管的
活性物质等使受损的血管发生收缩，致使伤口缩小，血流减慢，凝血物质
积累，局部血黏度增高，有利于止血。
2.激活血小板：小血管损伤后，血管内皮下组分暴露，致使血小板发
生黏附、聚集和释放反应，结果在损伤的局部形成血小板血栓，完成一期
止血。
3.激活凝血系统：小血管损伤后暴露的胶原纤维激活因子Ⅻ，启动内
源凝血系统;释放组织因子，启动外源凝血系统。最后在损伤局部形成纤
维蛋白凝血块，堵塞伤口，即二期止血。
4.局部血黏度增高：血管壁损伤后，通过激活因子Ⅻ和激肽释放酶原，
生成激肽(Bradykinin)，激活的血小板释放出血管通透性因子。激肽和血
管通透性因子使局部血管通透性增加，血浆外渗，血液浓缩。血黏度增高，
血流减慢，有利于止血。
(二)血管壁的抗血栓功能
血管内皮细胞分泌前列环素(PGI2)和一氧化氮(NO)，可舒张血管、
抑制血小板的聚集。血管内皮细胞可合成和释放抗凝血酶、血栓调节蛋白、
组织因子途径抑制物等，可直接或间接的通过灭活凝血活化因子、促进血
块溶解、抑制血小板活化等途径对抗血栓形成。
二、血小板的止血功能
(一)黏附功能
血小板黏附是指血小板黏附于血管内皮下组分或其他异物表面的功能。
参与的主要因素有胶原、vWF、GPIb/Ⅸ复合物、GPIa/Ⅱa复合物。
(二)聚集功能
血小板聚集是指血小板与血小板之间相互黏附，是形成血小板血栓的
基础。
参与的主要因素有GPⅡb/Ⅲa复合物、纤维蛋白原、Ca2+，这三者缺
一不可。聚集机制：在Ca2+存在条件下，活化的血小板通过GPⅡb/ⅢA
复合物与纤维蛋白原结合，发生聚集。血小板聚集的诱导剂主要有ADP、
胶原、凝血酶、肾上腺素、AA等。
(三)释放反应
在诱导剂作用下，血小板贮存颗粒中的内容物通过开放管道系统(OCS)
释放到血小板外的过程称为释放(分泌)反应。释放的最主要产物有β-血
小板球蛋白和血小板第4因子。
(四)促凝功能
包括PF3的促凝活性;接触产物生成活性(CPFA);胶原诱导的凝血活性;
α颗粒中凝血因子的释放等发挥促凝功能。
(五)血块收缩功能
血小板具有使血凝块收缩的作用，血凝块缩小并得以加固。
(六)维护血管内皮的完整性
血小板能充填受损血管内皮细胞脱落所造成的空隙，参与血管内皮
细胞的再生和修复过程，能增强血管壁的抗力，减低血管壁的通透性和
脆性。
1.下列哪项不是血小板在止血过程中的作用：
A.粘附功能
B.聚集功能
C.释放反应
D.活化Ⅻ因子，启动内源凝血途径
【答案】D。解析：血小板在止血过程中的作用包括：粘附功能、聚集
功能、释放反应、促凝功能、血块收缩功能及维护血管内皮的完整性。
2.下列不属于血管壁止血功能的是：
A.血管收缩反应增强B.激活血小板的激活的作用
C.促进血液凝固D.局部血管通透性降低
【答案】D。解析：血管壁损伤后，释放的因子使局部血管通透性增加，
血浆外渗，血液浓缩，血黏度增高，血流缓慢，有利于止血。
知识点5·酶免疫技术
一、酶免疫技术常用的酶及底物
酶免疫技术常用的酶包括辣根过氧化物酶、碱性磷酸酶、β-半乳糖苷
酶等。常用的过氧化物酶底物包括邻苯二胺、四甲基联苯胺、5-氨基水杨
酸及2，2-联氮-(3-乙基-苯并噻唑-6-磺酸)二胺盐等。碱性磷酸酶
常用的底物为对-硝基苯磷酸酯。β-半乳糖苷酶常用的底物为4-甲基散酮
基-R-D半乳糖苷。
辣根过氧化物酶(HRP)：底物(1)邻苯二胺(OPD)，(2)四甲基
联苯胺(TMB)。ELISA中应用最广泛的底物。(HRP标记抗体或抗原的
最常用方法——改良过碘酸钠法)
碱性磷酸酶(ALP)：底物：对-硝基苯磷酸脂(p-NPP)。
β-半乳糖苷酶(β-Gal)：底物：4-甲基伞酮基-R-D半乳糖苷(4-MUU)。
二、酶联免疫吸附试验的方法类型及实验操作
ELISA可用于测定抗原，也可用于测定抗体。在这种测定方法中有3种
必要的试剂：①固相的抗原或抗体;②酶标记的抗原或抗体;③酶作用的
底物。
同类型的检测方法。
(一)双抗体夹心法
双抗体夹心法是检测抗原最常用的方法，操作步骤如下：
1.将特异性抗体与固相载体连接，形成固相抗体：洗涤除去未结合的
抗体及杂质。
2.加受检标本：使之与固相抗体接触反应一段时问，让标本中的抗原与
固相载体上的抗体结合，形成固相抗原复合物。洗涤除去其他未结合的物质。
3.加酶标抗体：使固相免疫复合物上的抗原与酶标抗体结合。彻底洗
涤未结合的酶标抗体。此时固相载体上带有的酶量与标本中受检物质的量
4.加底物：夹心式复合物中的酶催化底物成为有色产物。根据颜色反
应的程度进行该抗原的定性或定量。
根据同样原理，将大分子抗原分别制备固相抗原和酶标抗原结合物，
即可用双抗原夹心法测定标本中的抗体。
(二)双位点一步法
在双抗体夹心法测定抗原时，如应用针对抗原分子上两个不同抗原决
定簇的单克隆抗体分别作为固相抗体和酶标抗体，则在测定时可使标本的
加入和酶标抗体的加入两步并作一步。这种双位点一步法不但简化了操作，
也显著提高。单克隆抗体的应用使测定抗原的ELISA提高到新水平。
在一步法测定中，应注意钩状效应(hookeffect)，类同于沉淀反应中
抗原过剩的后带现象。当标本中待测抗原浓度相当高时，过量抗原分别和
固相抗体及酶标抗体结合，而不再形成夹心复合物，所得结果将低于实际
含量。钩状效应严重时甚至可出现假阴性结果。
(三)间接法测抗体
间接法是检测抗体最常用的方法，其原理为利用酶标记的抗抗体以检
测已与固相结合的受检抗体，故称为间接法。
操作步骤如下：
1.将特异性抗原与固相载体连接，形成固相抗原：洗涤除去未结合的
抗原及杂质。
2.加稀释的受检血清：其中的特异抗体与抗原结合，形成固相抗原抗
体复合物。经洗涤后，固相载体上只留下特异性抗体。其他免疫球蛋白及
血清中的杂质由于不能与固相抗原结合，在洗涤过程中被洗去。
3.加酶标抗抗体：与固相复合物中的抗体结合，从而使该抗体间接地
标记上酶。洗涤后，固相载体上的酶量就代表特异性抗体的量。例如欲测
人对某种疾病的抗体，可用酶标羊抗人IgG抗体。
4.加底物显色：颜色深度代表标本中受检抗体的量。
本法只要更换不同的固相抗原，可以用一种酶标抗抗体检测各种与抗
原相应的抗体。
(四)竞争法
竞争法可用于测定抗原，也可用于测定抗体。以测定抗原为例，受检
抗原和酶标抗原竞争与固相抗体结合，因此结合于固相的酶标抗原量与受
检抗原的量成反比。
(1)将特异抗体与固相载体连接，形成固相抗体。洗涤。
(2)待测管中加受检标本和一定量酶标抗原的混合溶液，使之与固相
抗体反应。如受检标本中无抗原，则酶标抗原能顺利地与固相抗体结合。
如受检标本中含有抗原，则与酶标抗原以同样的机会与固相抗体结合，竞
争性地占去了酶标抗原与固相载体结合的机会，使酶标抗原与固相载体的
结合量减少。参考管中只加酶标抗原，保温后，酶标抗原与固相抗体的结
合可达最充分的量。洗涤。
(3)加底物显色：参考管中由于结合的酶标抗原最多，故颜色最深。
参考管颜色深度与待测管颜色深度之差，代表受检标本抗原的量。待测管
颜色越淡，表示标本中抗原含量越多。
(五)捕获法测IgM抗体
血清中针对某些抗原的特异性IgM常和特异性IgG同时存在，后者会
干扰IgM抗体的测定。因此测定IgM抗体多用捕获法，先将所有血清IgM(包
括特异性IgM和非特异性IgM)固定在固相上，在去除IgG后再测定特异性
IgM。
(1)将抗人IgM抗体连接在固相载体上，形成固相抗人IgM。洗涤。
(2)加入稀释的血清标本：保温反应后血清中的IgM抗体被固相抗体
捕获。洗涤除去其他免疫球蛋白和血清中的杂质成分。
(3)加入特异性抗原试剂：它只与固相上的特异性IgM结合。洗涤。
(4)加入针对特异性的酶标抗体：使之与结合在固相上的抗原反应结
合。洗涤。
(5)加底物显色：如有颜色显示，则表示血清标本中的特异性IgM抗
体存在，是为阳性反应。
1.ELISA中最常用的固相载体是：
A.聚氯乙烯B.聚苯乙烯
C.三聚氰胺D.琼脂糖
【答案】B。解析：酶免疫技术的主要试剂为固相的抗原或抗体、酶标
记的抗原或抗体和与标记酶直接关联的酶反应底物。最常用的固相载体物
质是聚苯乙烯。
2.关于ELISA双抗体夹心法的描述，正确的是：
A.将酶标记特异抗体用于检测抗原B.先将抗原包被于固相载体
C.标记一种抗体可检测多种抗原D.能用于半抗原的测定
【答案】A。解析：双抗体夹心法是检测抗原最常用的方法，其原理是
将特异性抗体与固相载体连接，形成固相抗体，洗涤除去未结合的抗体及
原与固相载体上的抗体结合，形成固相抗原复合物。洗涤除去其他未结合
的物质。再加入加酶标抗体，使固相免疫复合物上的抗原与酶标抗体结合。
彻底洗涤未结合的酶标抗体。此时固相载体上带有的酶量与标本中受检物
产物。根据颜色反应的程度进行该抗原的定性或定量，该法只能检测完全
抗原，不能检测半抗原。
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