宁波市职工基本医疗保险待遇包括参保人员个人账户资金划入与使用、医疗费支付待遇。医疗费支付待遇包括：门诊治疗（含急诊，下同）、住院治疗（含急诊留院观察、家庭病床、住院期间院外检查购药，下同）、门诊特殊病种治疗、转外地就医待遇、大病保险待遇。
职工医保年度：每年1月1日至12月31日。
一、参保缴费
（一）职工医保参保范围对象有哪些？
宁波市行政区域范围内的用人单位（包括各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体工商户等）及其在职职工（含雇工）和退休人员;领取失业金期间的失业人员、本市户籍灵活就业人员；在国家规定的劳动年龄段内，非本市户籍，持有本市有效居住证满1年的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，且未在宁波市以外参加基本医疗保险人员。
2020年1月1日起，生育保险与医疗保险合并实施，参加本市职工基本医疗保险的用人单位在职职工同步参加生育保险，同时办理两项保险参保登记。
除养老保险参加行业统筹的单位外，我市参保人员职工医保参保关系所在地与职工养老保险参保关系所在地应保持一致。
（二）职工医疗保险（含生育保险）缴费比例和缴费基数如何确定？
用人单位在职职工2022年度缴费基数以浙江省全社会单位就业人员月平均工资（以下简称省社平）为征缴依据，根据上一自然年度本人月平均工资按最高不超过22311元(上年度省社平的300%）、最低不低于3957元核定。失业人员和灵活就业人员以3957元为缴费基数。
生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，统一征缴。
职工基本医疗保险（含生育保险）的缴费比例和缴费基数见下表：
参保人群
个人缴费比例
单位缴费比例
缴费基数
用人单位职工
2%
8.5％（其中大病保险0.5%，生育保险0.5%）
按职工缴费工资确定，最高不超过22311元（上年度省社平的300%）、最低不低于3957元
灵活就业人员
10.5％（其中大病保险0.5%，生育保险0.5%）
———
2022年度月缴费基数3957元
失业人员和退休延缴人员
10%（其中大病保险0.5%）
（三）享受退休人员医保待遇时对缴费年限有何规定？
参保人员达到法定退休年龄按规定办理退休手续后，其医疗保险累计缴费年限，达到规定要求后方可享受退休人员基本医保待遇。医疗保险累计缴费年限由视同缴费年限和实际缴费年限构成。视同缴费年限指2000年12月31日前的职工养老保险缴费年限（含养老保险视作缴费年限），但不包括2001年1月1日以后缴纳和补缴的职工养老保险缴费年限。实际缴费年限指2001年1月1日后的医保缴费年限。住院医疗保险、原过渡期外来务工人员基本医疗保险的实际缴费年限按2：1的比例，折算为基本医疗保险的实际缴费年限；原外来务工人员大病医疗保险的实际缴费年限按4：1的比例折算为基本医疗保险的实际缴费年限。
1.市区范围内在2021年6月30日前退休的人员，其基本医疗保险累计缴费年限应满15年。参保人员退休后办理医疗保险人员类别变更手续时，医保缴费年限不满15年的，应补足15年。补缴比例为6.3%，补缴金额不计入个人账户。补缴的基数按退休时执行的征缴依据且不低于本市2007年职工月平均工资并乘以相应系数确定，其中2016年2月前退休的系数为（13%-4%）/(10%-3.7%),2016年2月（含）至2021年6月期间退休的系数为（11%-3.7%）/(10%-3.7%)。
上述人员一次性补缴有困难的，可以选择按月延缴至达到规定年限，延缴的缴费比例为对应月份灵活就业人员医保缴费比例，基数为对应月份执行的征缴依据。延缴人员在按月延缴期间享受在职职工医疗保险待遇，达到规定年限后，可以享受退休人员医疗保险待遇。延缴人员在延缴期间有条件补缴的，也可申请中止延缴，基数按退休时执行的征缴依据且不低于本市2007年职工月平均工资并乘以相应系数确定，按6.3%缴费比例，一次性按规定补缴余下部分的年限。
2.市区范围内2021年7月1日后退休的人员，享受退休人员医保待遇最低缴费年限统一调整为20年。医保缴费年限确定、一次性补缴或延缴等按以下办法执行。
（1）缴费年限确定办法。医保缴费年限包括医保视同缴费年限、本市实际缴费年限以及外地转入年限。对2021年7月1日前医保缴费年限进行系数调节，调节系数=4/3（即：调整后规定的最低缴费年限/调整前规定的最低缴费年限），按系数调节后确定的缴费月份数不足1个月部分，按1个月计算。2021年7月1日后在我市新参保的参保人员（含医疗保险关系从宁波转出后，2021年7月1日后又重新转入宁波的人员），其外地转入的2021年7月1日之前的缴费年限不采用上述系数调整法进行调整。
（2）一次性补缴或延缴办法。退休时职工医保缴费年限累计不足20年的，可选择一次性补缴不足年限的职工基本医疗保险费，补缴的缴费比例按6.3%执行、基数按补缴时征缴依据的90%确定；也可选择按月延缴至达到规定年限，延缴的缴费比例为对应月份灵活就业人员医保缴费比例，基数为对应月份执行的征缴依据。延缴人员在延缴期间有条件补缴的，也可申请中止延缴，一次性补缴不足年限的职工基本医疗保险费，缴费基数按办理补缴时征缴依据的90%确定，缴费比例为补缴时的缴费比例。
3.2021年7月1日至2021年12月31日为衔接期，期间退休的人员采用孰低法，即按新老政策分别计算不足年限部分的一次性补缴金额，确定孰低补缴金额对应的政策为补缴办法。确定按新政策补缴的，补缴的基数按补缴时征缴依据的90%乘以系数（11%-3.7%）/(10%-3.7%)确定，延缴及延缴中止后补缴的办法按2021年7月1日后退休人员补缴和延缴办法执行；确定按老政策补缴的，一次性补缴、延缴及延缴中止后补缴的办法按2021年6月30日前退休人员补缴和延缴办法执行。
4.职工医保参保人员曾在全市各区（县、市）参保的，办理享受基本医保退休待遇核定手续时，其基本医疗保险缴费年限的认定及缴费年限不足的补缴计算，按办理时医保参保关系所在区（县、市）的政策执行。
二、个人账户
（四）个人账户资金如何计入？
2023年1月1日，在职人员2023年度的当年账户以2022年12月份缴费对应的基数、人员类别及年龄段一次性预计入12个月，退休人员2023年度的当年账户月计入标准为2022年度月计入标准基础上增加10元，一次性预计入12个月。
医保年度内新参保或续保人员当年账户在参保当月一次性预计入，计入的月份数为参保次月起计算至当年度末的实际月份数，计入的额度根据参保月所对应的基数、人员类别及年龄段所确定的计入比例计算。按规定补缴基本医疗保险费的，个人账户资金在清算或当年度末统算时补计。
在年度末12月31日进行账户预计入资金统算，年度内参保人员当年账户根据每月缴费对应的参保类型、缴费基数、人员类别、年龄段等实际情况按实统算。
具体计入比例及金额见下表：
人员类别
职工基本医保
45周岁以下
45周岁(含)—退休
退休－70周岁
70周岁(含)以上
个人账户
计入比例及金额
本人缴费基数×3.4%/月
本人缴费基数
×3.7%/月
280元/月
(12个月3360元)
305元/月
（12个月3660）
个人账户资金的停止计入和恢复计入：
1.停止计入。在职职工在中断医疗保险参保关系时，个人账户资金停止计入，扣回中断医疗保险参保关系次月至本年度末的预计入个人账户资金。
2.恢复计入。个人账户被停止计入后，用人单位及其在职职工补缴或重新参加基本医疗保险时，从参保当月重新恢复计入个人账户，计入的月份数为参保次月起至当年度末的实际月份数，计入的额度根据参保月所对应的基数、人员类别及年龄段所确定的计入比例计算。
（五）个人账户资金有什么用途？
1.历年账户使用的范围
（1）应由个人支付的医保目录内医疗费
参保人员在医保定点医疗机构就医，以及凭定点医疗机构医保外配处方在我市定点零售药店购药发生的医疗费中,应由个人自付的医保目录内费用，可由历年个账支付。
（2）自费医疗费
参保人员因疾病诊治需要在定点医疗机构就医发生的以下自费医疗费，可由历年个账支付：
①有国家编码的医保目录外西药中成药、中药饮片以及诊疗目录按规定纳入历年个账支付范围。
由于无国家编码的诊疗目录不能纳入省“智慧医保”平台结算，我市原历年个账可支付的健康管理咨询服务费、家庭医生签约服务费中个人支付部分、中药膏方、预防接种服务费等自费项目在新系统上线后，历年个账资金将不能支付。公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出不得用个人账户支付。
宁波纳入省“智慧医保”系统后，国家扩大免疫规划外的预防性免疫疫苗费用仍可按规定由历年个账支付，疫苗接种服务费由于没有相应的国家编码，不能用历年个账支付。
②基本医疗保险目录内超出限定支付范围或支付限额的自费医疗费；
（3）直接购买部分药品器械费用
参保人员可在本市定点零售药店直接使用历年个账购买必要的常用药品和“械字号”器械，如血压计、体温计、血糖仪、血糖试纸、腰托、颈椎牵引器、家用制氧器（机）、行走辅助器（助行器)等。
2.历年账户家庭共济
三、医疗保险待遇
（六）医保待遇何时开始享受？
1.用人单位（含个体工商户，下同）职工自用人单位为其办理参保登记的第二个自然月起由用人单位缴纳基本医疗保险费，其中个人缴费部分由单位依法代扣代缴，参保登记的第二个自然月起享受职工基本医疗保险待遇。
统筹区内或跨统筹区接续参保的，其中连续缴费且当前待遇正常的，接续参保当月切换新参保身份对应待遇；连续缴费但当前待遇不正常的，接续参保的第二个自然月切换新参保身份对应待遇；中断三个月（含）内的，自接续参保的第二个自然月起按新参保身份享受待遇，可同时申请中断补缴，补缴到账后中断期间发生的医疗费用可申请零星报销。中断三个月以上的，自接续参保的第三个自然月起按新参保身份享受待遇。
城乡居民医保参保人员在年度内以用人单位职工身份参加职工基本医疗保险的，自接续参保的当月起按新参保身份享受待遇。
参保人员因合同到期、辞职等原因，用人单位为其办理中断参保手续，且当月该参保人未接续参保的，中断参保的第二个自然月起不再缴纳基本医疗保险费，并停止享受职工基本医疗保险待遇。
2.灵活就业人员首次参加我市职工医疗保险的，自办理参保登记的第二个自然月起按规定缴纳基本医疗保险费，同月到账次日起享受职工基本医疗保险待遇。
接续参保的，其中连续缴费且当前待遇正常的，接续参保当月切换新参保身份对应待遇；连续缴费但当前待遇不正常的，自接续参保的第二个自然月起按新参保身份享受待遇；中断三个月（含）内的，自接续参保的第二个自然月起按新参保身份享受待遇，可同时申请中断补缴，补缴到账后中断期间发生的医疗费用可申请零星报销；接续中断三个月以上的，自接续参保的第三个自然月起按新参保身份享受待遇。城乡居民医保参保人员在年度内以灵活就业人员身份参加职工基本医疗保险的，自接续参保的次月起按新参保身份享受待遇。
灵活就业人员中断参保且未按规定接续参保的，自第二个自然月起停止享受职工基本医疗保险待遇，同月起不再缴纳基本医疗保险费。灵活就业人员欠费的，自欠费的第二个自然月起停止享受职工基本医疗保险待遇；欠费在三个月（含）内清缴的，待遇自清欠的第二个自然月起恢复享受，停止享受待遇期间发生的医疗费用可申请零星报销；欠费在三个月以上清缴的，待遇自清欠的第三个自然月起恢复享受，停止享受待遇期间发生的医疗费用由个人承担。灵活就业人员欠费原则上一年清理一次。
※2021年1月1日起职工医保参保人员在宁波市区（指市本级及各区，除奉化区外）和奉化区、各县（市）之间流动时，在流出地中断参保后不用再办理医保关系转移手续；在流入地重新参保后不用再办理医保关系接续手续（重复参保人员除外），流动参保前后的医保关系自动接续（缴费月份自动累计计算），当年度医疗费及门诊自负段、住院起付标准、大病保险起付标准、医疗救助、药品和医疗服务项目使用等自动累计计算，医保缴费未中断的（包括缴费中断未超过3个月，补缴到位的），医保待遇连续享受。
曾参加宁波市外来务工人员医疗保险的我市职工医保参保人员，将本人医疗保险关系转移到宁波市外时，要求将原外来工医保缴费年限补缴为职工基本医疗保险年限的，根据申请转移时医保关系所在区（县、市）的相应补缴政策执行，并按医保关系所在区（县、市）对应标准补计个人账户。
（七）门诊就医可享受什么样的医保待遇？
基本医疗保险参保人员医保年度内门诊就医每次发生的医疗费累计计算，分为3段：个人账户段、个人自负段、统筹基金与个人共负段。参保人员先使用当年账户；当年账户用完后进入自负段，这一段医疗费完全由个人自付；年度内自负累计超过规定额度后，进入共负段，医疗费根据医院类别，由统筹基金和个人按不同比例分担。待遇具体见下表：
人员分类
门诊医疗（包括外配处方购药，年度内分为三段支付）
账户段
自负段
共负段
在职职工
当年账户支付
900元,由个人自付
社区医院：在职职工个人自付14%，退休人员个人自付8%；
三级医院：个人自付25%；
其它医院：个人自付20%；
其余由统筹基金支付。
45周岁(含)以上在职职工
600元,由个人自付
退休人员
300元,由个人自付
参保人员在救护车上发生的符合医疗保险基金支出范围的院前急救费等医疗费，按医院级别享受相应的门诊医疗待遇。
（八）住院就医可享受什么样的医保待遇？
参保人员医保年度内住院发生的医疗费累计计算，起付线以下部分全部由个人自付；起付线以上的医疗费由医保基金和个人按不同比例分担。待遇具体见下表：
住院医疗（年度内分为四段支付）
起付线以下
起付线至3.5万元（含）
3.5万元—7万元（含）
7万元
以上
由个人自付起付线：
三级医院1200元；其他医院600元；
社区医院300元
三级及其它医院:个人自付20%；
社区医院:个人自付15%；
三级及其它医院：个人自付15%；
社区医院:个人自付10%；
个人自付5%，其余由统筹基金支付
社区医院：个人自付10%；其余由统筹基金支付。
三级及其它医院：个人自付10%；
社区医院：个人自付5%；
年度内多次住院的，其起付线按所住最高等级医院标准（不超过1200元）计算一次。
自2023年2月起，家庭病床不设起付线，其他待遇同住院待遇。
（九）职工医保大病保险待遇怎样？
符合基本医疗保险基金支付范围的以下费用纳入大病保险待遇（简称合规费用）：住院和门诊特殊病种费用中按规定需由个人自付的费用，含乙类药品和乙类医疗服务项目及材料个人先自付部分、住院起付线部分、住院起付线以上个人按比例自付部分和门诊特殊病种个人按比例自付部分。
保障水平：一个医保年度内，职工医保参保人员的大病保险合规费用（不含特殊药品）累计后超过大病保险支付起付标准（5000元（含））的部分，由大病保险按下列比例分段支付：5000元（含）至2万元部分，支付比例为80%；2万元（含）至50万元（含）部分，支付比例为90%。
（十）哪些疾病属于门诊特殊病种治疗项目范围？
参保人员进行特殊病种治疗项目门诊治疗时，个人自付8％，统筹基金支付92%。已办理特殊病种医保备案手续的参保人员，住院治疗时不设置起付线，按住院待遇结算。
（十一）到药店购药有何规定？
基本医疗保险参保人员可用个人账户资金在定点零售药店直接购买规定范围内的医保非处方药，一天内在同一家定点零售药店购买总额不超过120元。
基本医疗保险参保人员门诊（含部分门诊特殊病种治疗药品）就医后，处方要求外配的，可由医院出具外配处方并加盖外配处方专用章，然后参保人持外配处方到定点药店购药，结算待遇与出具处方的定点医院门诊待遇一致。处方为开具当日有效，特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。
（十二）医疗保险基金支付范围如何规定？
应当从工伤保险基金中支付的医疗费、应当由第三人负担的医疗费、应当由公共卫生负担的医疗费、在境外就医的医疗费，不纳入基本医疗保险基金支付范围。
（十三）生育和计划生育医疗费享受什么样待遇？
四、就医管理与医疗费结算
（十四）参保人员在定点医院如何就医？费用如何结算？
市区参保人员在本市医保定点医院门诊、住院治疗，或在特殊病种指定定点医院进行门诊特殊病种治疗时，应主动出示本人的医保电子凭证或社保卡。急诊住院未及时使用医保电子凭证或社保卡的，应在72小时内补办。参保人员未按规定就医发生的医疗费，医保基金不予支付。
参保人员就医发生的医疗费，属于个人负担的由个人用现金支付，属于医保基金支付的由定点医院按规定记账后与医保经办机构结算。住院时个人应按规定先预付一定金额，出院结算时多退少补。住院医疗待遇以出院结算时所在医保年度有关待遇标准及人员类别结算。
医疗费结算时个人负担的医疗费包括个人自费、自付2个部分：
个人自费是指不列入基本医疗保险支付范围，按规定需由参保人员个人支付的医疗费用及其他费用。
个人自付是指列入基本医疗保险支付范围，按规定需由参保人员个人支付的医疗费用，包括乙类医疗费个人按比例先行自付的费用、起付标准内由个人自付的费用、进入统筹基金支付后个人按比例自付的费用；基本医疗保险目录内超出限定支付范围或支付限额的医疗费。
（十五）特殊情况下就医有关手续如何办理？
参保人员因病需进行下列治疗的，应事先办理备案手续。具体见下表：
项目
申请手续
备案手续
门诊特殊病种治疗
指定医院副主任及以上职称医师（精神病特病治疗由专科医师）提出诊断治疗意见，填写《享受规定（特殊慢性）病种待遇备案表》。
由定点医院职能部门通过医保系统,为参保人员代办备案手续
设立家庭病床
临床诊断明确、病情稳定的非危重症且后续仍需要由医务人员进行连续观察治疗的疾病∶（1）脑血管意外瘫痪康复期；（2）肿瘤术后或放、化疗后需支持治疗；（3）高血压、糖尿病合并慢性严重并发症；（4）骨折、关节置换术后及外伤需换药、拆线、康复等；（5）晚期肿瘤、偏瘫患者合并褥疮感染、尿潴留、吞咽困难的需定期换药、定期更换尿管、胃管；（6）慢性阻塞性肺疾病等严重肺部疾病。可在基层医疗卫生机构申请。
由定点基层医疗卫生机构职能部门通过医保系统,为参保人员代办备案手续
住院期间院外检查购药
（十六）参保后可以在外地看病吗？
参保人员到外地（宁波市外）就医，分以下几种情况：
1.浙江省内临时就医：参保人员在浙江省内其它城市医保定点医疗机构临时就医的，无需办理备案，可直接刷卡就医结算，医保基金支付比例在我市医保待遇基础上，下浮10个百分点。
省内异地急诊抢救人员，基金支付比例参照本地就医待遇执行。
2.因病需转浙江省外就医：由就医的宁波市医保指定医院副主任及以上职称医师提出诊疗意见，填写《基本医疗保险参保人员转外就医备案表》，由定点医院职能部门通过医保系统，为参保人员代办备案手续。转外地就医可转往浙江省外中国境内当地医疗保险定点医疗机构，一次备案有效期为12个月，期间参保人员可多次到转外就医地就医。若转往医院无条件治疗，参保人员可转往当地其他定点医院治疗，就医地区域范围指当地地级市的区域范围，上海、北京、天津、重庆、海南、西藏为直辖市的区域范围或省域范围。有效期满若需继续去原转往就医的医疗机构复诊的，可凭原转往就医的医疗机构出具的复诊意见，到宁波全大市内就近的医保经办机构直接办理转外地就医手续，也可通过手机浙里办APP办理转外地就医手续。不需重新开转外就医备案表。
转浙江省外普通门诊（住院）发生的医疗费，符合医保基金支付范围的，按以下两种情况在我市医保待遇基础上下浮医保基金支付比例。
一是跨省异地转诊人员按规定办理转外就医备案，或出院结算前按规定申请补办本次住院备案登记手续的，基金支付比例下浮10个百分点；
二是跨省其他临时外出就医人员或未在出院结算前办理备案登记手续的人员，基金支付下浮20个百分点。
跨省异地急诊抢救人员，基金支付比例参照本地就医待遇执行。
3.长期异地居住备案手续办理：参保人员长期异地居住（3个月以上）的，可以申请办理异地长期居住人员备案。
参保人员办理异地长期居住人员备案的，就医地区域范围为当地地级市的区域范围，上海、北京、天津、重庆、海南、西藏为直辖市的区域范围或省域范围。
※参加宁波市职工医保的在职职工因病回省外原籍地住院就医的，可以通过宁波市具备出具转外就医意见的指定定点医疗机构，按转外地就医办法办理备案手续，不再需要提供用人单位证明到医保经办机构办理。定点医疗机构对原籍在浙江省外的职工医保参保人员，应提供医保转外就医备案服务。
※参保人员在省内异地联网结算定点医院就医可凭本人医保电子凭证或社保卡直接就医结算住院及普通门诊、门诊特殊病种医疗费，在省外异地联网结算定点医院就医可凭本人医保电子凭证或社保卡直接就医结算住院及普通门诊医疗费（门诊医疗费能否直接结算，根据就医地医疗机构实际开通情况）。
（十七）医疗费零星报销如何办理？
参保人员因病转外地就医、长住外地定点就医、本地急诊等原因，在定点医疗机构未能直接结算而由个人全额垫付医疗费的，在结算票据出具的12个月内，按规定到就近区（县、市）医保经办机构或通过“浙里办”APP申请零星报销。
1.到经办机构现场申请零星报销时，参保人应携带:
（1）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡；委托他人办理的提供双方身份证件原件；（2）医疗费用发票原件（含电子票据）；（3）报销门诊费用时：门诊病历及医疗费用清单原件或复印件。报销住院时：住院费用汇总明细清单原件或复印件（加盖医院收费章）；出院记录原件或复印件；
（4）申请外伤医疗费报销的提供外伤经过情况说明原件一份；
2.网上申请流程：
（1）通过“浙里办”APP首页定位宁波，搜索“门诊费用报销”或“住院费用报销”，点击在线办理进入办事模块；
（2）选择“本人办理”或“代人办理”；
（3）“在线填表”页面中填写参保及银行信息；
（4）“上传材料”页面中根据要求上传电子就医资料；
（5）选择取件方式并确认信息后提交。
※省内就医人员可以在“在线填表”页面中的“发票信息”选项中点击“数据共享”同步电子发票,如没有同步电子发票，需点击下一步，在“上传材料”页面手工上传发票；省外就医目前无法直接共享数据，可直接点击下一步，在“上传材料”页面手工上传电子版就医资料。
※成功提交后可在浙里办首页右下角“我的”-“办事记录”模块中查询办件结果。如信息填写不正确或就医资料不完善等原因会导致审核不通过办件被驳回，可在办件详情中查看具体原因。
※已提交事项无法修改，如被驳回可重新申请提交。
办结时限：受理后20个工作日内办结，办结后报销款项会在7个工作日内到账。
（十八）社保卡、医保电子凭证能给其他人就医使用吗？
参保人员有不按政策规定将本人社保卡、医保电子凭证供他人使用或冒用他人社保卡、医保电子凭证等行为，及以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。构成犯罪的，依法追究刑事责任。